都江堰高齡剖宮產婦女再次分娩方式選擇的現狀調查及影響因素分析

蘇媛錚 張瑛

(都江堰市醫療中心，四川 成都 611831)

我國剖宮產率近年來呈上升趨勢，且隨著二胎生育政策的放開，多數高齡女性選擇再次妊娠，導致剖宮產術后再次妊娠婦女比例不斷增加[1]。既往由于考慮到剖宮產后陰道分娩可能發生子宮破裂等風險，多數孕婦傾向于選擇再次剖宮產[2]。但重復性剖宮產容易增加產后大出血、盆腹腔黏連等并發癥的發生[3]。因此，對于高齡剖宮產術后再次妊娠女性如何選擇合理的分娩方式、改善母嬰妊娠結局等成為臨床婦產科工作的重點。通過分析該類人群再次分娩方式選擇的影響因素，能為臨床決策提供一定的理論依據[4]。但目前國內對高齡剖宮產婦女再次分娩方式選擇的影響因素相關研究報道甚少。本文旨在探討都江堰高齡剖宮產婦女再次分娩方式選擇的現狀及影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月都江堰高齡剖宮產術后再次妊娠婦女316例，根據孕婦再次分娩方式的選擇結果分為再次剖宮產組(n=229)和陰道分娩組(n=87)。納入標準：符合國家二胎生育政策的剖宮產術后再次妊娠的婦女；年齡35～42歲；前次妊娠和本次妊娠均為單胎妊娠者；對本研究知情同意并已簽署知情同意書者。排除標準：身體過于虛弱或有交流障礙者；有病理性剖宮產指征者；孕期內外科合并癥者；有胎盤前置、子宮瘢痕妊娠等陰道分娩高危因素者。研究已經本院倫理委員會許可。

1.2 方法 根據調查目的，查閱相關文獻，結合臨床工作經驗，自行設計調查問卷，在詳細咨詢專家的基礎上，經反復修改后最終確定正式調查問卷。問卷主要包括包含兩部分：(1)高齡剖宮產婦女再次分娩方式選擇現狀調查表，具體包括傾向選擇哪種分娩方式及原因；(2)孕婦對不同分娩方式的認知程度，主要包括自然分娩的優勢、剖宮產指征等方面。調查員接受過統一培訓，在現場發放、回收問卷，調查完成后由質控員當場核對調查表信息完整程度。本次共發放調查問卷316份，回收有效問卷316份，有效回收率為100%。孕婦入院后建立電子檔案，收集記錄孕婦文化程度、孕周、距離上次剖宮產時間、產前身體質量指數(BMI)、既往有無不良妊娠結局、有無生育保險、有無分娩建議等臨床資料。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗；通過Logisitic回歸分析再次分娩方式選擇的影響因素；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 高齡剖宮產婦女再次分娩方式的選擇與原因 都江堰316例高齡剖宮產婦女再次妊娠分娩方式選擇再次剖宮產有229例，占72.47%(229/316)，主要是由于擔心子宮破裂、對母體安全比較省力、害怕分娩痛等；選擇陰道分娩87例，占27.53%(87/316)，主要是認為對嬰兒的神經發育較好、產后恢復快、產后并發癥少等。

2.2 高齡剖宮產婦女再次分娩方式選擇的單因素分析 再次剖宮產組和陰道分娩組在距離上次剖宮產時間、產前BMI、不同分娩方式的認知程度和分娩建議方面比較有明顯差異(P<0.05)，但兩組文化程度、孕周、既往不良妊娠結局和生育保險比較均無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 高齡剖宮產婦女再次分娩方式選擇的單因素分析[n(%)]

2.3 高齡剖宮產婦女再次分娩方式選擇影響因素的Logistic回歸分析 以分娩方式作為因變量，將距離上次剖宮產時間、產前BMI、不同分娩方式的認知程度和分娩建議進行賦值建立回歸方程模型。結果顯示，上述指標均是高齡剖宮產婦女再次分娩方式選擇的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 高齡剖宮產婦女再次分娩方式選擇影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討 論

高齡剖宮產術后再次妊娠產婦容易出現大出血、子宮破裂等問題，存在較大的分娩風險[5]。故此類人群再次分娩方式的選擇十分關鍵，對產婦及新生兒的健康均有重要影響。研究[6]表明，陰道分娩能減少并發癥發生，較剖宮產對母嬰結局更具優勢。但多數孕婦受到“一次剖宮產，永遠剖宮產”傳統理念的誤導，更傾向于選擇再次剖宮產[7]。隨著醫療條件的改善，剖宮產術后再次妊娠不再是陰道試產禁忌。有研究[8]發現，嚴格把握陰道試產適應癥并做好相關醫護工作，剖宮產婦女再次妊娠陰道試產具有較高的成功率。但臨床上高齡剖宮產婦女再次妊娠分娩方式的選擇受到產婦自身、社會等因素的影響，需要充分考慮孕婦的實際情況[9]。本文果顯示，都江堰316例高齡剖宮產婦女再次妊娠分娩方式選擇再次剖宮產229例，占72.47%，選擇陰道分娩87例，占27.53%，總體呈現出較高的剖宮產意愿，其中選擇再次剖宮產的孕婦主要是擔心子宮破裂、對母體安全比較省力、害怕分娩痛等，與邵紅妹等[8]的研究結果類似。原因可能是此類孕婦對剖宮產的認知存在片面性，沒有全面而正確地了解其利弊，而對陰道分娩存在偏見和消極態度，過度擔心陰道分娩的安全；此外，可能也與醫護人員未能及時對孕婦進行相關知識的有效傳播和數據支持、醫療環境等有關。而選擇陰道分娩的孕婦主要是認為對嬰兒的神經發育較好、產后恢復快、產后并發癥少等。這提示醫護人員對剖宮產術后再次妊娠產婦進行健康宣教時應以母嬰安全方面的知識為主，增加孕婦對陰道試產的信心。

高齡剖宮產婦女再次妊娠分娩方式的選擇主要受到母嬰因素、醫師因素、非臨床因素等多種因素的影響，深層次剖析這些影響因素的內在原因，有利于醫護人員合理判斷取舍，找到陰道分娩及剖宮產的平衡點，選擇最佳的分娩方式[10]。本文Logisitic回歸分析結果表明，距離上次剖宮產時間、產前BMI、不同分娩方式的認知程度和分娩建議等為高齡剖宮產婦女再次分娩方式選擇的影響因素。剖宮產術后創傷的恢復是一個相對緩慢的過程，尤其是對高齡產婦，一般術后2～3 年子宮切口愈合程度才能達到最佳，再次妊娠分娩出現子宮破裂的可能性較小，而間隔第1次剖宮產時間超過5年則容易出現子宮瘢痕完全纖維化[11]；產婦BMI 過高，會導致腹肌力減弱，由于陰道脂肪細胞填充較多，產道相對狹窄，增加生產阻力，造成產程延長，增加難產風險，不利于陰道分娩[12]；而充分了解自然分娩的優勢、剖宮產指征等知識，對分娩方式的認知程度良好則有利于樹立正確的分娩觀，能在一定程度上增加孕婦對陰道分娩的信心，從而有效降低無醫學指征的剖宮產率。此外，醫生的分娩建議對剖宮產術后再次妊娠孕婦選擇分娩方式的意愿具有決定性的作用，醫護人員提供專業的分娩建議，可以使孕婦從本質上理解與接受相應的分娩方式。這提示醫護人員應重視與孕婦溝通聯系，擴大專業分娩建議的群體覆蓋面及傳播速度，幫助孕婦理性選擇合適的分娩方式。