喉罩麻醉與氣管內插管麻醉對老年腹腔鏡膽囊手術患者呼吸及循環功能的影響

陳亞莉 邵建強 劉吉蘭△

(1.寶雞高新人民醫院麻醉科，陜西 寶雞 712100；2.楊凌示范區醫院麻醉科，陜西 西安 712100)

腹腔鏡手術是普外科常用術式之一，但老年患者身體基礎條件較差，生理機能降低，多合并心腦血管等疾病，使得手術風險較高，因此對手術和臨床麻醉的提出了更高的要求[1]。近年來越來越多的學者開始重視喉罩靜吸復合全麻方案在老年腹腔鏡手術的應用。本文主要探討喉罩麻醉與氣管內插管麻醉對老年腹腔鏡膽囊手術患者呼吸及循環功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年8月在我院開展全麻下腹腔鏡膽囊切除術患者156例，納入標準：均符合《外科學(第八版)》的中膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉的診斷標準[2]，且經膽囊B超、CT或膽道造影檢查確診，并均符合腹腔鏡膽囊切除術手術指征；年齡60～84歲；美國麻醉醫師協會分級(ASA)為Ⅰ～Ⅲ級；體質量45～72 kg；所有患者均知情同意。排除標準：合并心肝腎嚴重功能障礙及凝血功能障礙、代謝功能障礙者，合并呼吸、循環、神經系統疾病，伴有酸堿失衡及水電解質紊亂，合并咽喉等局部病變，腹腔鏡手術禁忌證，有腹部手術史，合并明確或潛在的呼吸困難癥狀，困難插管史及張口<2 cm者，合并哮喘、胃食管反流征等反流誤吸危險因素者，膽囊惡性腫瘤，合并急性胰腺炎，頸部活動障礙，合并精神疾病史或意識障礙，對麻醉藥物過敏者，術前應用麻醉藥物，臨床資料不全，正接受其他臨床試驗研究者。按照隨機分為兩組，各78例。插管組男48例，女30例；年齡60～82歲，平均年齡(73.5±2.3)歲；其中膽囊結石35例，急性膽囊炎23例，膽囊息肉20例。喉罩組男43例，女35例；年齡61～84歲，平均年齡(72.6±2.5)歲；其中膽囊結石33例，急性膽囊炎23例，膽囊息肉22例。兩組一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用同一組手術醫師、麻醉醫師進行手術，患者均建立靜脈通路，在麻醉誘導前均予以東莨膽堿0.3 mg靜脈注射，在麻醉誘導時靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg、芬太尼0.4 μg/kg。插管組采用氣管內插管全麻方案，在患者失去意識后，在喉鏡輔助下置入內徑為7.5 mm的單腔氣管導管送入氣道。喉罩組采用喉罩全麻方案，SLIPA喉罩由江西安聯醫療器械有限公司提供，喉罩型號根據患者甲狀軟骨寬度選擇合適的喉罩型號，將通氣囊內氣體抽空，在尖端及套囊涂水溶性潤滑劑，協助患者將頭部后仰，以充分張開口腔，由口腔正中央采用旋轉的方式推入喉罩至患者咽底部，以喉罩有阻力感停止。待兩組插管或喉罩成功后，觀察患者胸廓起伏良好，呼氣末二氧化碳(PETCO2)波形正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓低于25 cm H2O，即提示兩組插入成功。隨后，接通麻醉機，行正壓間斷通氣，采用靜脈吸入復合方案進行麻醉維持，即采用丙泊酚2.0～4.0 mg/(kg·h)、雷米芬太尼6.0～10.0 μg/(kg·h)，間斷吸入七氟醚維持適當麻醉深度，術中進行腹腔鏡膽囊手術，待術畢前5 min停止追加麻醉藥物。喉罩及氣管插管拔管時機為術畢呼喚患者后，患者能自行睜眼，恢復意識，呼吸頻率≥12次/ min，撤掉呼吸機后血氧飽和度≥99%，各項血流動力學指標恢復正常，即可拔除喉罩或氣管導管，拔管后需觀察患者15 min以上。

1.3 觀察指標 (1)觀察記錄兩組氣管導管或喉罩插管插入前(T0)、插入后即刻(T1)、插入后3 min(T2)、拔除前即刻(T3)、拔除后即刻(T4)、拔除后3 min(T5)的呼吸功能和循環功能變化，其中呼吸功能指標包括：呼氣末二氧化碳(PETCO2)、氣道壓力(PAW)；循環功能指標包括：平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。(2)記錄兩組麻醉期間安全風險事件發生情況。

2 結 果

2.1 兩組圍術期呼吸功能變化 兩組在T0、T1、T4、T5時間點中的PETCO2和PAW水平的比較中無統計學意義(P>0.05)，喉罩組在T2、T3時間點中的PETCO2、PAW水平均分別低于插管組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時間點呼吸功能指標變化

注:與插管組比較，*P<0.05，*t=3.951、3.872;與插管組比較，△P<0.05，△t=3.749、3.673。

2.2 兩組圍術期循環功能變化 兩組T0時期的HR、MAP水平比較無統學意義(P>0.05)，喉罩組在T1～T5時間點中的HR和MAP水平分別低于插管組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時間點的循環功能指標變化

注:與插管組比較，*P<0.05，*t=13.482、8.642、9.256、17.577、7.692；與插管組比較，△P<0.05，△t=7.657、8.540、11.667、6.542、9.352。

2.3 兩組麻醉安全風險事件發生情況比較 兩組均順利完成手術，喉罩組發生胃腸脹氣2例(2.6%)、咽喉痛2例(2.6%)、嗆咳1例(1.3%)、體動1例(1.3%)，麻醉期間安全風險事件發生率為7.7%；插管組發生胃腸脹氣3例(3.8%)、咽喉痛8例(10.3%)、嗆咳5例(6.4%)、體動3例(3.8%)，麻醉期間安全風險事件發生率為24.4%，差異有統計學意義(χ2=8.345，P<0.05)。

3 討 論

腹腔鏡手術具有創傷小、術后并發癥少、術后恢復快等優勢，被廣泛應用于膽囊疾病中，但腹腔鏡膽囊切除術需建立氣腹，大量CO2在腹腔內蓄積，潮氣量減少，影響呼吸及循環功能[3]，尤其是機體各臟器儲備功能明顯降低、合并心腦血管等疾病的老年患者，常會加重其心臟負荷，對肺換氣、肺通氣造成不良影響，并可誘發心血管不良事件[4]；同時，氣官插管還會引起支氣管痙攣、嘔吐、喉痙攣等并發癥，嚴重者甚至會危及患者的生命安全[5]。因此，對老年腹腔鏡膽囊手術患者選擇安全有效的麻醉方案，以維持患者呼吸及循環功能穩定尤為重要。

SLIPA喉罩是一種新型喉上通氣裝置，與氣管插管想必，更符合人體咽喉解剖特點，對咽喉部刺激較小，放置喉罩較為便捷，無需喉鏡暴露聲門，且喉罩不接觸氣管，因此喉罩不會損傷患者的聲門及氣管黏膜，機械刺激性較小，生理干擾較輕，可降低術后喉嚨疼痛的發生率[6-10]，有助于使患者平穩地度過圍手術期。

本研究結果顯示，喉罩組在T2、T3時間點中的PETCO2、PAW水平均低于插管組(P<0.05)。喉罩組在T1～T5的HR和MAP水平分別低于對照組。結果提示，對老年腹腔鏡膽囊手術患者實施喉罩麻醉方案可維持患者呼吸功能和循環功能穩定。喉罩組麻醉安全風險事件發生率為7.7%，低于插管組的24.4%(P<0.05)。結果提示，相較于氣管插管麻醉，經喉罩麻醉方案更為安全，分析可能是由于喉罩麻醉操作方便快捷，在置管期間能有效避免與氣管、生門接觸，繼而有助減少術后相關不良反應。

綜上所述，對老年腹腔鏡膽囊手術患者開展喉罩麻醉，能進一步減少對患者呼吸功能和循環功能的影響，有助于維持術中循環功能穩定，保證術中有效通氣，且可減少術后并發癥的發生。