帕瑞昔布鈉對開胸手術患者術后炎癥反應及蘇醒期的影響

張秀果，韓霜，杜彥茹

(河北省人民醫院麻醉科，石家莊 050051)

開胸手術患者術中機械通氣和手術創傷導致炎性細胞激活，釋放大量炎癥因子，誘發肺部炎性反應，使肺部并發癥增多。另外，由于開胸手術創傷較大，疼痛劇烈，機體呼吸、循環等各個系統功能受影響較大，術后鎮痛不全可引起術后躁動。研究表明，術后疼痛易引發住院患者焦慮、抑郁[1]。術后疼痛可增加患者耗氧量對缺血臟器恢復不利，增加心肌缺血風險，導致患者肺功能降低易發生感染、同時使應激反應增強，引發術后高凝狀態和免疫抑制，患者還會伴隨心理情緒的改變，不利于患者術后恢復[2]。臨床研究表明術中和術后有效鎮痛可以穩定患者血流動力學指標，減少麻醉藥物的用量，減少患者術后疼痛，降低并發癥發生率[3-5]。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制藥，通過抑制前列腺素的合成，而具有抑制炎性反應的作用。2014年1月—2015年8月，筆者觀察了帕瑞昔布鈉對開胸手術患者炎癥因子、躁動和相關指標的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院擇期開胸手術患者134例，其中男84例，女50例；年齡28～75歲；身高154～182 cm；體質量49～84 kg；疾病種類：肺癌76例，肺大皰29例，縱隔腫瘤15例，食管癌14例；術式：電視輔助胸腔鏡手術51例，左側開胸術35例，右側開胸術33例，胸骨切開術15例。美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，無慢性阻塞性肺疾病，無消化道潰瘍，肝腎功能未見異常，無血液系統疾病及非甾體類抗炎藥過敏史，近1個月內未服用過非甾體類抗炎藥物。采用隨機數字表法分為對照組(n=36)、舒芬太尼組(n=36)和帕瑞昔布鈉組(n=62)。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。3組患者性別、年齡、身高、體質量、疾病種類、術式比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2麻醉方法 術前改善患者營養、貧血等身體狀況，積極治療心血管、呼吸、內分泌系統等疾病，禁食6～8 h，禁飲4 h，同時對患者及家屬詳細講解麻醉注意事項，消除患者焦慮、恐懼情緒。患者入室后開放外周靜脈通路，監測心電圖，血壓、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧。靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1(老年患者1～2 mg)，異丙酚1.5～2.0 mg·kg-1，順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1，舒芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1麻醉誘導，插入氣管導管，采用聽診器法或纖維支氣管鏡確定氣管導管的位置，接麻醉機，機械通氣。麻醉維持：異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1，舒芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射順阿曲庫銨。手術結束前20 min 帕瑞昔布鈉組靜脈注射帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20080044) 40 mg，對照組靜脈注射0.9%氯化鈉溶液 4 mL，舒芬太尼組靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(德國 EuroCept B.V，注冊證號H20100123，) 0.2 μg·kg-1。術畢，待患者自主呼吸、 吞咽和咳嗽反射恢復，SpO2超過95%，吸痰并拔除氣管導管，送入蘇醒室，患者完全清醒后送回病房。

1.3檢測指標 3組患者分別于術前，術后2，6，12 h抽取靜脈血5 mL，2500 r·min-1離心10 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附測定(ELISA，試劑盒購自上海紀寧生物科研有限公司)測定患者腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、IL-10、C-反應蛋白(CRP)和S100鈣結合蛋白β(S-100β蛋白) 水平。記錄3組患者手術、麻醉、呼吸恢復、拔管、蘇醒時間。對3組患者進行躁動評價，根據患者蘇醒期臨床表現分為安靜：患者處于安靜狀態，容易喚醒，配合各種指令；輕度躁動：患者情緒出現焦慮癥狀，身體處于躁動狀態，但安撫后可以保持安靜；中度躁動：患者躁動明顯，需要用束縛進行保護，反復語言勸阻無效，對刺激敏感，如咬氣管插管；重度躁動：患者拉拽氣管插管，拔除各種導管，身體極度躁動，呈現輾轉掙扎。

2 結果

2.1炎癥因子水平 3組患者術前TNF-α、IL-6、IL-10、CRP、S-100β蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組和舒芬太尼組比較，帕瑞昔布鈉組術后2，6，12 h TNF-α、IL-6、CRP、S-100β蛋白水平下降，術后6，12 h IL-10、S-100β蛋白水平升高(P<0.05)，見表2。

2.2手術時間和麻醉時間比較 3組患者手術時間、麻醉時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；與舒芬太尼組比較，帕瑞昔布鈉組呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間縮短(P<0.05)；與對照組比較，帕瑞昔布鈉組上述指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3躁動情況 3組患者躁動情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，舒芬太尼組、帕瑞昔布鈉組躁動發生率低，差異有統計學意義(P<0.05)；與舒芬太尼組比較，帕瑞昔布鈉組中度躁動發生率低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

開胸手術患者創傷大，術后疼痛感明顯，容易引發患者情緒躁動、炎癥反應等，不利于術后恢復[6-7]。帕瑞昔布鈉屬于高選擇性 COX-2 抑制藥，通過抑制中樞、外周 COX-2 表達，減少外周前列腺素合成，抑制中樞痛覺超敏，從而發揮中樞、外周雙重鎮痛抗炎的作用。臨床研究表明，帕瑞昔布鈉可以有效減少患者術后疼痛，緩解患者緊張、躁動情緒，同時還具有預防痛覺過敏、抑制細胞凋亡的作用[8-10]。

《成人手術后疼痛處理專家共識》指出，帕瑞昔布鈉可以應用于中小手術鎮痛、大手術多模式鎮痛，還可以用于超前鎮痛[11]。研究表明，帕瑞昔布鈉可以減少頜面部手術、膝關節置換術、肺癌根治術等炎癥因子水平，還具有改善患者肺氧合功能，減少術后肺部并發癥的作用[12-17]。方平等[18]對肝癌患者手術患者應用帕瑞昔布鈉，發現患者術后躁動評分明顯低于對照組，同時還能降低惡心、嘔吐和嗜睡的發生率。張元等[19]對國內成人腹腔鏡手術應用帕瑞昔布鈉文獻進行Meta分析，發現其可以減少蘇醒期躁動發生率、評分及惡心嘔吐發生率，同時還可以減少鎮痛藥物的用量。術后炎癥反應可以影響神經功能，引起海馬炎癥，導致患者認知功能障礙[20]。本研究結果表明，帕瑞昔布鈉可降低開胸手術患者的術后炎癥反應；舒芬太尼組、帕瑞昔布鈉組躁動發生率低于對照組，帕瑞昔布鈉組中度躁動發生率低于對照組和舒芬太尼組，帕瑞昔布鈉組躁動發生率低于舒芬太尼組。帕瑞昔布鈉可以顯著抑制患者術后炎癥反應，降低患者躁動發生率。另外，帕瑞昔布鈉組呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間與對照組比較差異無統計學意義，說明帕瑞昔布鈉可以維持患者手術呼吸、蘇醒平穩，不易產生波動。

組別例數性別/例男女年齡/歲身高/cm體質量/kg疾病種類肺癌肺大皰縱隔腫瘤食管癌術式電視輔助胸腔鏡手術左側開胸術右側開胸術胸骨切開術對照組362214 63±10 167±15 64±102084414994舒芬太尼組362115 62±9 166±17 65±92075415894帕瑞昔布鈉組624121 63±12 169±12 64±93614662218157

組別與時間例數TNF-αIL-6IL-10(ng·L-1)CRP/(mg·L-1)S-100β蛋白/(μg·L-1)對照組36 術前15±414±421±63.6±0.30.11±0.03 術后2 h25±821±626±721.0±3.30.31±0.06 術后6 h35±1130±1033±1124.1±4.00.20±0.04 術后12 h33±1235±1243±1430.0±5.60.16±0.03舒芬太尼組36 術前15±514±320±83.6±0.50.11±0.02 術后2 h24±7?120±727±921.1±3.40.31±0.07 術后6 h36±1029±834±1224.0±3.90.21±0.05 術后12 h34±1136±1345±1529.8±5.40.15±0.04帕瑞昔布鈉組62 術前16±413±420±73.7±0.30.12±0.02 術后2 h20±7?1?217±7?1?228±8?1?218.9±4.2?1?20.18±0.05?1?2 術后6 h24±9?1?223±8?1?242±10?1?221.2±4.6?1?20.12±0.04?1?2 術后12 h24±9?1?224±9?1?265±19?1?226.7±5.1?1?20.13±0.02?1?2

與對照組同一時間比較，*1P<0.05，與舒芬太尼組同一時間比較，*2P<0.05

組別例數手術時間麻醉時間min呼吸恢復時間拔管時間蘇醒時間h對照組36152±21173±204.6±2.010.2±2.929±8舒芬太尼組36150±18168±167.5±2.3?118.0±4.2?138±7?1帕瑞昔布鈉組62153±19172±174.9±1.8?211.3±2.2?230±9?2F0.280.8524.4973.6013.74P>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

與對照組比較，*1P<0.05，與舒芬太尼組比較，*2P<0.05

表4 3組患者躁動情況比較

與對照組比較，*1P<0.05；與舒芬太尼組比較，*2P<0.05

綜上所述，帕瑞昔布鈉可減少開胸手術患者炎癥因子表達，降低炎性反應，改善患者術后呼吸功能、蘇醒平穩，有效減少患者躁動情況發生，有利于患者術后恢復。