經左右肘靜脈注射造影劑對頸部CTA檢查的影響

徐華林，周寒松，陳萬洪，夏學平，趙青

徐州醫科大學附屬淮安醫院 影像科，江蘇 淮安 223002

引言

當前，頭頸部CT血管造影（CT Angiography，CTA）以其準確性高、無創、簡單、高效的優勢已部分取代傳統的介入血管造影廣泛應用于臨床。影響頸部CT血管成像的因素較多，除機器及其成像參數、造影劑濃度、用量及注射速度、受檢者一般狀況外，注射部位的不同也會對檢查效果有明顯影響，且這種影響因素也常常被臨床忽略。本文旨在討論左右肘靜注射造影劑對頸動脈CT血管成像的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2018年12月來淮安市第二人民醫院行頸部血管CTA檢查的80例患者，其中男性48例，女性32例，年齡23～81歲，按注射部位不同分為左側肘靜脈注射組（A組）及右側肘靜脈注射組（B組），對兩側頸總動脈CT強化值、頸總動脈強化CT值≥250 HU的百分率、頸部側支靜脈對比劑充盈情況及注射側鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況進行判讀、統計學分析。樣本排除標準：頸部及上縱隔占位、頸部血管畸形、中央靜脈管注射、心功能不全及BMI≥30的患者。

1.2 方法

所有患者均行頸部動脈CT造影檢查（Toshiba Aquilion320排螺旋CT）和雙桶高壓注射器，掃描范圍從主動脈弓至顱底鞍區，掃描層厚0.5 mm，層間距0.3 mm。采用高壓注射器以團注法注射碘普羅胺注射液370（Uitra vist370，德國，拜耳先靈，商品名優維顯），對比劑使用量50 mL，流速4.5 mL/s，采用自動跟蹤技術觸發掃描，在主動脈弓勾畫ROI，觸發閾值為180 HU。檢查后將原始數據輸入東芝公司的工作站的后處理軟件。采用最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、容積再現技術（VR）等后處理技術重建血管。

1.3 圖像質量分析

采用雙盲法，由兩位長期從事血管疾病診斷工作的高年資影像醫師對圖像進行測量、分析、評價，所有評價指標取兩人測量平均值。

頸總動脈CT值測定點置于頸內外動脈分叉處，使用Nazaro?lu[1]的三級評價方法，血管強化CT值≥250 HU為優，200～249 HU為良，＜200 HU為差，統計優秀率。頸部側支靜脈對比劑充盈情況及注射側鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況評價采用4分法[2]，1分：圖像質量很差，偽影干擾嚴重，無法正常觀察、評價血管；2分：圖像質量較差，偽影干擾較重，一定程度上干擾血管的觀察與分析；3分：圖像質量尚可，偽影干擾較輕，但不影響診斷；4分：圖像質量佳，無偽影干擾，血管顯示清晰；評定為1分和2分的圖像為不滿意圖像，評定為3分和4分的圖像為滿意圖像。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，頸總動脈CT強化值以均數±標準差（）表示。頸總動脈CT值的比較采用配對樣本t檢驗。頸部側支靜脈對比劑充盈情況及注射側鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況采用方差分析檢驗，認為P＜0.05時差異有統計學意義。2名醫師各項指標測量及評價的一致性采用Kappa檢驗，Kappa值＞0.6時認為測量及評價一致性較好。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者的性別及年齡等一般資料均無統計學差異。兩名醫師頸總動脈CT強化值及靜脈偽影干擾情況評價一致性分析Kappa值均＞0.8，具有較高的診斷一致性。

2.2 圖像客觀評價

兩組患者兩側頸總動脈CT強化值的比較，見表1。經左右肘靜脈注射造影劑對雙側頸內動脈的強化差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組中頸總動脈強化值高于250 HU的33例，優秀率達82.5%，B組中高于250 HU的38例，優秀率達95.0%。

表1 兩側頸總動脈CT強化值及強化質量評價

2.3 圖像主觀評價

兩組患者頸部側支靜脈對比劑充盈情況及注射側鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況，見表2。A組中有13例而B組中有5例出現了比較嚴重的頸部側支靜脈對比劑充盈，圖像不滿意，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組中有15例而B組中有9例圖像不滿意，出現了比較嚴重的注射側鎖骨下靜脈周圍硬束干擾，差異無統計學差異（P＞0.05）。

表2 靜脈干擾情況評價（例）

3 討論

多層螺旋CT由于掃描速度快、安全系數高，且圖像質量高，診斷價值可以與DSA媲美[3]。目前，臨床醫師越來越多地依賴CTA來獲取血管病變情況。在頸部CTA檢查中，頸動脈的強化程度及靜脈偽影干擾是影響后處理圖像質量的最關鍵因素[4]，因此我們從頸總動脈CT強化值、血管強化質量及頸部側支靜脈對比劑充盈情況、注射側鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況來評價頸部CTA的圖像質量。

研究發現，右側肘靜脈注射組的左、右頸總動脈的強化值均高于左側肘靜脈注射組，但兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05），這與臧晨宏[5]的研究結果一致，而與其他研究[6-7]結果有所出入。研究認為[8]，由于對比劑潴留于頸部側支靜脈及鎖骨下靜脈，進入右心房的對比劑劑量將降低，從而經心臟循環后在全身血管內的對比劑劑量降低，導致頸部血管CT強化值減低。本次實驗結果未與理論一致，A組中部分病例出現頸部側支靜脈對比劑充盈的情況，但其頸總動脈的CT強化值并未明顯降低，如圖1所示，經左側肘靜脈注射造影劑，出現嚴重的頸部靜脈造影劑逆流，兩側頸總動脈CT強化值分別為395 HU及391.5 HU（圖1b），而與經右側肘靜脈注射造影劑時的CT強化值402.8 HU及405 HU（圖1e）相當，分析原因，潴留于頸部側支靜脈及鎖骨下靜脈的造影劑劑量不足以影響進入體循環的對比劑顯影，頸總動脈顯影未受明顯影響，并且本次研究注射速率采用4.5 mL/s，縮短了對比劑到達右心房所需時間，排除了頸部及上縱隔占位、頸部血管畸形、中央靜脈管注射、心功能不全及BMI≥30的患者，最大程度的避免了患者自身因素對血管強化的影響。Grimm等[9]與劉躍躍等[10]認為經左、右肘靜脈注射造影劑對胸部血管的強化程度無明顯影響，我們更有理由相信注射部位的不同并不能決定血管的強化程度。有研究認為，日常應用的固定參數下，血管造影強化值達到306 HU以上、對比250 HU以上可以保證95%的VR圖像為優秀圖像[11]。我們對頸總動脈CT強化值≥250 HU的病例進行進一步統計分析，發現左側肘靜脈注射組優秀率達82.5%，而右側肘靜脈注射組中優秀率達95.0%，說明經右側肘靜脈注射造影劑可提高成像優秀率。

圖1 同一患者經左、右側肘靜脈注射造影劑后頸部CTA圖像

從解剖學來講，右側頭臂靜脈直接匯入上腔靜脈，短而直，無重要血管比鄰，而左側頭臂靜脈繞行于主動脈弓及其三支動脈分支再注入下腔靜脈，路徑較長，容易受到胸骨和主動脈的壓迫，在仰臥位時壓迫現象更明顯[12]，與此同時左側頭臂靜脈可能存在生理狹窄[12-13]，對頸動脈（或椎動脈）CT動脈造影效果尤其大[14]，此時左肘靜脈大劑量快速注入造影劑，容量超過受壓狹窄段流量上限時，即可出現對比劑滯留及逆流，導致頸部側支靜脈對比劑充盈。本次研究證實了這一理論，如圖1所示，同一病人，經左側注射造影劑后，頸部靜脈廣泛逆流（圖1c），而經右側注射造影劑后，頸部動脈顯影效果滿意（圖1f），并且本次研究中B組出現嚴重頸部側支靜脈對比劑充盈現象遠較A組少，這與方紅等[15]的研究一致。注射側鎖骨下靜脈周圍硬束干擾主要是因為對比劑殘留在鎖骨下靜脈或頭臂靜脈中導致X射線無法穿透而形成。本次研究發現，對比劑注射部位的不同，對注射側鎖骨下靜脈硬束的產生無顯著的統計學差異，除A組出現鎖骨下靜脈硬束干擾情況外（圖2a～2b），B組亦有部分病例出現不同程度的偽影（圖2c～2f）。考慮原因，鎖骨下靜脈硬束產生除了受注射部位的影響外，還受掃描方案、呼吸及體位影響、注射流速、中心靜脈壓等因素影響[8]。夏巍等[4]人發現，在開始掃描前的7 s內高壓注射生理鹽水可以有效減少靜脈偽影，因此，注射部位的不同并非產生鎖骨下靜脈硬束的主要原因。

圖2 注射側鎖骨下靜脈周圍硬束干擾情況

綜上所述，在頸部CTA檢查中，為保證檢查的成功和獲取最佳的圖像質量，應盡可能選擇右肘靜脈注射。本次研究存在一定缺陷，未將注射速度、對比劑劑量及濃度、患者自身差異考慮在內，這也是我們今后研究中關注的重點。