3D打印導(dǎo)板輔助手術(shù)治療髁突骨軟骨瘤及繼發(fā)復(fù)雜牙頜面畸形的療效評(píng)價(jià)

余曉寧 蔡潔琛

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院 516000

骨軟骨瘤是一種原因不明的良性腫瘤，在頜面部多發(fā)于髁突。髁突骨軟骨瘤生長(zhǎng)緩慢，早期無(wú)典型臨床表現(xiàn)，極容易被忽視，隨著病情發(fā)展表現(xiàn)為漸進(jìn)性咬合紊亂和面部畸形，若不及時(shí)進(jìn)行有效治療，任其發(fā)展，對(duì)患者身體健康及日常生活造成不利影響，為此盡早實(shí)施診治十分重要。目前臨床上手術(shù)治療是髁突骨軟骨瘤唯一治療方法[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，逐漸在頜面畸形手術(shù)中加入3D打印導(dǎo)板輔助方法，根據(jù)患者具體情況設(shè)計(jì)最佳治療方案，通過(guò)虛擬手術(shù)實(shí)踐更加精確的修復(fù)患者下頜輪廓，對(duì)顏面的對(duì)稱(chēng)性具有明顯促進(jìn)作用，為此在臨床上得到廣泛應(yīng)用及推廣[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2018年8月至我院就診的14例髁突骨軟骨瘤及繼發(fā)復(fù)雜牙頜面畸形患者作為觀察對(duì)象。其中男5例，女9例；年齡19～56歲，平均年齡(36.52±2.85)歲。所選患者均自愿參加本次研究，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)醫(yī)院確診為髁突骨軟骨瘤及繼發(fā)復(fù)雜牙頜面畸形；②年齡在18～66歲；③無(wú)心功能不全、腎功能不全等系統(tǒng)疾病；④存在錯(cuò)頜及繼發(fā)性頜面畸形；⑤無(wú)藥物禁忌證及過(guò)敏史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①合并嚴(yán)重惡性腫瘤等疾病；②存在認(rèn)知功能障礙；③合并腦卒中、心力衰竭等疾病；④合并嚴(yán)重肺部感染等疾病。

1.3 方法 采用螺旋CT對(duì)患者的牙弓表面進(jìn)行掃描，隨后將掃描后所獲得的影像學(xué)數(shù)據(jù)輸入電腦構(gòu)建模型中，以便于綜合評(píng)估患者的牙頜面畸形情況；除此之外，再借助Dolphin Imaging 11.7 Premium與手術(shù)導(dǎo)板制作軟件模擬外科手術(shù)，隨后根據(jù)模擬所得到的數(shù)據(jù)制作3D打印手術(shù)導(dǎo)板，有利于指導(dǎo)髁突骨軟骨瘤切除、正頜手術(shù)及修復(fù)下頜輪廓等步驟；隨后根據(jù)虛擬手術(shù)效果決定是否應(yīng)用于實(shí)際手術(shù)中，具體步驟如下：(1)上頜骨擺正：手術(shù)導(dǎo)板主要是由三個(gè)部分組成，包括咬合板、標(biāo)記骨切開(kāi)線(xiàn)固定貼面、連接橋體；先將咬合板與連接橋體線(xiàn)相連接，隨后固定于上頜骨面部，采用微型鈦釘固定，且根據(jù)標(biāo)記骨切開(kāi)線(xiàn)固定貼面上指示線(xiàn)實(shí)施LefortⅠ型骨切開(kāi)術(shù)，待完全切開(kāi)上頜骨后更換第二對(duì)連接橋體，以便于確定上頜骨擺正后位置。(2)切除髁突骨軟骨瘤與重建患側(cè)髁突：采用微型鈦釘貼合髁突頸表面，且在導(dǎo)板固定髁突的切除范圍進(jìn)行標(biāo)記，隨后沿著指示線(xiàn)切除骨瘤及病變組織，再對(duì)患側(cè)進(jìn)行下頜升支垂直骨切開(kāi)術(shù)，隨后向上移動(dòng)升支后緣，重建髁突；除此之外，在對(duì)側(cè)實(shí)施下頜升支垂直骨切開(kāi)術(shù)，且利用咬合板幫助患者恢復(fù)正常的咬合關(guān)系。(3)修整下頜下緣：依照健側(cè)下頜骨鏡像數(shù)據(jù)結(jié)合打印手術(shù)導(dǎo)板，共同指導(dǎo)患側(cè)下頜骨下緣修整，隨后切除多余下頜骨下緣，且在切除過(guò)程中格外注意保護(hù)神經(jīng)血管束，以免造成損傷。(4)擺正頦部：手術(shù)導(dǎo)板同樣是由三部分組成，包括咬合板、帶切骨指示線(xiàn)固定貼面、連接體；首先在患者頦部骨表面采用帶切骨指示線(xiàn)固定貼面固定咬合板與連接體，隨后依照指示線(xiàn)進(jìn)行骨切開(kāi)術(shù)，以便于去除多余骨塊，再更換連接體，繼而確定頦部骨塊最終位置，固定。(5)術(shù)后頜間牽引2周再進(jìn)行開(kāi)口訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察及評(píng)估14例患者模擬術(shù)后與實(shí)際術(shù)后的各標(biāo)志點(diǎn)(31、36、46及頦下點(diǎn))與參考平面(水平面、矢狀面、冠狀面)距離。

2 結(jié)果

模擬術(shù)后與實(shí)際術(shù)后觀察，14例患者經(jīng)定量分析后31、36、46與參考平面差距<1.4mm,最大差距為頦下點(diǎn)，為2.45mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 14例患者模擬術(shù)后與實(shí)際術(shù)后的各標(biāo)志點(diǎn)與參考平面距離相比

3 討論

骨軟骨瘤是一種存在于骨表面軟骨帽樣外生性病變，通常發(fā)生于軟骨化成骨骼的干骺端，頜面部多發(fā)于髁突，引起頜面畸形，表現(xiàn)為雙側(cè)面部不對(duì)稱(chēng)，頦部向健側(cè)偏斜，患側(cè)口角低垂，咬合紊亂，張口不同程度受限，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[5]。目前有關(guān)髁突骨軟骨瘤的相關(guān)文獻(xiàn)相對(duì)較少，學(xué)者對(duì)髁突骨軟骨瘤的生物學(xué)特征有較大爭(zhēng)議，對(duì)骨軟骨瘤在遺傳學(xué)、細(xì)胞分子生物學(xué)、免疫生物學(xué)等領(lǐng)域有待進(jìn)一步深入研究。外科手術(shù)是目前髁突骨軟骨瘤唯一的有效方法。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷深入發(fā)展為髁突骨軟骨瘤的精確診斷及治療提供新的思路和方法。同時(shí)計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展及人體生物材料行業(yè)的不斷開(kāi)發(fā)，術(shù)前外科虛擬設(shè)計(jì)與3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助手術(shù)治療逐漸興起，使得外科手術(shù)不斷精準(zhǔn)化，為矯正復(fù)雜牙頜面畸形提供更加精準(zhǔn)的治療選擇[6]。

以往臨床上通過(guò)二維影像及模型等手段獲取術(shù)前評(píng)估數(shù)據(jù)及制定治療方案，但是經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)效果不理想，存在一定誤差情況，加上術(shù)中調(diào)整移植骨塊定位及下頜輪廓等，均是依靠操作者的經(jīng)驗(yàn)與技巧，一旦受體位改變、術(shù)中腫脹及軟組織剝離等因素影響將會(huì)導(dǎo)致操作者無(wú)法準(zhǔn)確完成以上步驟；為此我院認(rèn)為選擇3D打印導(dǎo)板輔助髁突骨軟骨瘤及繼發(fā)復(fù)雜牙頜面畸形的手術(shù)治療意義重大，不僅能夠綜合評(píng)估髁突骨軟骨瘤繼發(fā)的牙頜面畸形，便于制定最佳手術(shù)方案，并且還能更加精確地修整患者下頜輪廓，從而讓其獲得良好的顏面對(duì)稱(chēng)性，對(duì)患者的審美評(píng)價(jià)具有重要意義[7]。

3D打印導(dǎo)板在臨床上得到廣泛應(yīng)用及推廣，主要是幫助外科醫(yī)生準(zhǔn)確落實(shí)事先制定的手術(shù)計(jì)劃，同時(shí)還提供了較為方便及準(zhǔn)確的頜骨定位方法，重建髁突，對(duì)恢復(fù)患者顏面及咬合功能具有明顯促進(jìn)作用。本文結(jié)果中可看出經(jīng)定量分析后31、36、46與參考平面差距<1.4mm,最大差距為頦下點(diǎn)，該結(jié)果與周小義等[8]研究結(jié)果基本一致，充分顯示了3D打印導(dǎo)板輔助方法精準(zhǔn)性，同時(shí)也是一種可行性較高的治療方法。

總而言之，3D打印導(dǎo)板應(yīng)用于髁突骨軟骨瘤及繼發(fā)復(fù)雜牙頜面畸形的手術(shù)治療中具有較高的臨床價(jià)值，可為治療方案的精準(zhǔn)制定提供客觀依據(jù)，值得應(yīng)用及推廣。