早期營養支持與谷氨酰胺、低分子肝素聯合治療老年重癥肺炎的臨床效果及對患者凝血功能的影響

潘長坤

黑龍江省佳木斯市腫瘤結核醫院重癥醫學科 154007

重癥肺炎是病原微生物感染肺部引起的傳染性疾病，臨床癥狀不典型、病情重、并發癥多，病死率較高，可達15%～35%，臨床治療較為棘手[1]。老年重癥肺炎患者機體衰退、免疫功能低下，容易發展為膿毒血癥、多器官功能障礙。重癥肺炎的發生發展常伴凝血功能障礙，加重缺氧及機體應激反應[2]。因此，在治療中，除了給予常規抗感染、給氧等治療外，本文將早期營養支持、谷氨酰胺及低分子肝素用于治療老年重癥肺炎患者，觀察療效及對凝血功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年5月—2017年5月收治的79例老年重癥肺炎患者作為觀察對象。納入標準：(1)符合重癥肺炎診斷標準；(2)年齡60～79歲；(3)近2周內未應用抗凝藥物；(4)簽署同意書。排除標準：(1)合并肝腎功能障礙；(2)既往精神疾病史；(3)合并嚴重心腦血管疾病者；(4)合并肺栓塞疾病者；(5)凝血功能異常者。按照治療方式分為對照組38例和研究組41例。對照組男26例，女12例；年齡60～78歲，平均年齡(69.92±5.87)歲。研究組男27例，女14例；年齡60～79歲，平均年齡(70.16±5.71)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。本研究已通過醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組入院后均給予抗生素、機械通氣、糾正酸堿平衡等基礎治療，對照組在此基礎上給予早期營養支持+谷氨酰胺治療：給予能全力[腸內營養混懸液(TPF)，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20010284]1 500kcal/d，開始滴速為20ml/h，之后每天增加20ml，增至125ml/h后維持。丙氨酰谷氨酰胺注射液(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20053877)20g，1次/d，口服。研究組在對照組基礎上，給予低分子肝素(ALFA WASSERMANN S.p.A.， 批準文號：H20140280)4kU/kg皮下注射，1次/d。兩組均連續治療7d后評價療效。

1.3 評價標準 (1)療效評定：顯效：咳痰咳嗽等臨床癥狀改善或消失，肺部啰音癥狀消失，血氣顯著改善，肺部影像恢復正常。有效：咳痰咳嗽等臨床癥狀有所好轉，肺部啰音改善，血氣指標有所好轉，肺部影像改善但未恢復正常；無效：咳痰咳嗽等臨床癥狀無明顯改善，肺部啰音、血氣、肺部影像均無明顯改善或患者死亡。總有效率=1-無效率。(2)血氣指標：使用德國西門子RAPIDLab 血氣分析儀測定患者治療前、治療7d的血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。(3)凝血功能：使用美國貝克曼 ACL8000全自動血凝儀及配套試劑測定患者血漿凝血酶時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、D-二聚體(DD)。

1.4 統計學方法 用SPSS19.0統計學軟件分析數據，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 研究組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

注：兩組總有效率比較，χ2=4.129，P=0.042。

2.2 兩組血氣指標比較 治療后，兩組SaO2、PaO2均升高，PaCO2降低，研究組變化幅度比對照組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血氣指標比較

注：t1、P1為治療前比較，t2、P2為治療后比較，1mmHg=0.133kPa。

2.3 兩組凝血功能比較 治療后，兩組PT、APTT 均縮短，FIB、DD均降低，其中研究組變化幅度比對照組明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組凝血功能比較

注：t1、P1為治療前比較，t2、P2為治療后比較。

3 討論

鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、真菌等致病菌感染是引起重癥肺炎的主要原因，老年重癥肺炎患者除了肺炎外，還合并呼吸系統衰竭，并引起其他系統受累。老年重癥肺炎患者由于缺氧、酸中毒等因素，引起多種并發癥，病情進展快、容易危及生命，導致患者死亡。應用抗生素是治療重癥肺炎的重要措施，由于老年重癥肺炎患者在體質弱、機體功能衰退、免疫功能降低、病情重、對抗生素耐藥性強等原因共同作用下，應用抗生素治療效果欠佳。

早期營養支持是對患者采用營養液管飼，為患者補充充足的營養。老年重癥肺炎可導致機體出現高應激狀態，加快蛋白質分解及消耗，引起機體營養不足，進而影響患者功能恢復，甚至引起器官功能衰竭[3]。能全力是由麥芽糖糊精、脂肪、多種纖維等多種物質組成的營養制劑，是臨床常用于營養支持治療的營養制劑，臨床療效確切。谷氨酰胺為非必須氨基酸，其生理作用機制包括保護腸道黏膜、加快機體蛋白質產生、參與免疫細胞代謝過程等。低分子肝素是由普通肝素亞硝酸解聚純化形成的物質，不易被細胞外基質、血漿蛋白及相關受體清除。低分子肝素具有多種生理功能，包括抑制凝血因子激活、改善凝血功能、改善微環境等、改善組織血流灌注等。本文結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，田佳[4]報道顯示老年重癥肺炎患者通過營養支持治療、谷氨酰胺、低分子肝素治療，有效率達85.45%，本文結果與之基本相符，表明該治療方案能夠提高老年重癥肺炎的療效，更好地控制患者病情。結果另顯示，研究組血氣指標SaO2、PaO2、PaCO2及凝血功能指標PT、FIB、APTT、DD改善效果優于對照組，與既往文獻[5-6]報道基本一致，提示早期營養支持+谷氨酰胺+低分子肝素可改善患者血氣分析指標及凝血功能，改善預后。

綜上所述，早期營養支持與谷氨酰胺、低分子肝素聯合治療可提高老年重癥肺炎的療效，改善患者血氣及凝血功能，具有較高推廣價值。