我國中醫社區健康管理模式發展現狀與對策研究
——基于文獻回顧與專家咨詢

陳 戈，葛 敏，江 萍，馬恰怡，朱 吉，王 磊

(1.上海市長寧區天山中醫醫院，上海 200051；2.上海市“治未病”發展研究中心，上海 200051； 3.上海市長寧區衛生健康委員會，上海 200050)

2013年起，中醫藥健康管理項目作為單獨一類被列入到國家基本公共衛生服務項目[1]之中，由社區衛生機構開展老年人中醫體質辨識和兒童中醫調養服務。中醫藥健康服務發展規劃(2015-2020年)[2]指出，要將中醫藥優勢與健康管理結合，以慢性病管理為重點，以治未病理念為核心，探索融健康文化、健康管理、健康保險為一體的中醫健康保障模式。

但由于中醫藥健康管理項目的開展時間較短、可借鑒的經驗較少，雖然《中醫藥健康管理服務技術規范》中已有明確的操作規范，但全國各地各單位在開展社區中醫健康管理服務時，對于如何達到要求、如何具體開展工作等都尚未統一。

本研究通過文獻回顧與專家咨詢相結合的形式，在梳理中醫特色社區健康管理模式發展現狀的基礎上，邀請政策層面和中醫層面專家，圍繞中醫社區健康管理服務的問題和發展對策進行探討，現總結報道如下：

1 材料與方法

1.1 文獻回顧法

通過國家中醫藥管理局、國家衛健委、上海市衛計委等政府網站，查找關于社區中醫健康管理工作的政策文件；通過CNKI數據庫、萬方數據庫等，以“中醫、治未病、社區、健康管理、模式、現狀”等排列組合作為檢索詞，檢索時設定為“不限發表時間”，采用主題詞和關鍵詞結合的方式檢索，并調整檢索策略，盡可能提高相關文獻的查全率。并剔除效果研究類、服務需求與利用研究類、信息化系統建設類、中醫理念普及類、重復投稿的文獻。

1.2 專家咨詢法

1.2.1 對象

于2017年12月7日和2018年3月20日，邀請國內中醫領域政策層面的領導、專家和社區衛生服務機構的專家，圍繞中醫特色社區健康管理模式的現存問題和發展對策進行研討。政策層面的專家遴選標準為：①在醫療衛生領域工作10 a以上，職稱為副高及以上；②有從事或研究中醫健康管理的相關工作經驗；③有意愿參與本次咨詢。社區衛生服務機構層面的專家遴選標準為：①所在社區衛生服務中心有功能社區中醫健康管理經驗或者有居住社區中醫健康管理經驗；②在醫療衛生領域工作10 a以上，職稱為副高及以上；③有意愿參與本次咨詢。

1.2.2 方法

由項目組基于前期文獻回顧結果，自行編制研討提綱，從以下5個方面探討當前面對的主要問題和應對策略：1)中醫社區健康管理的服務對象；2)中醫社區健康管理的服務內容；3)中醫社區健康管理的服務收費；4)中醫社區健康管理的服務提供；5)中醫社區健康管理的服務機制。通過會議的形式開展咨詢，由主持人先對咨詢背景、咨詢目的和項目前期成果進行解讀，再由各位參會專家輪流發言。

1.3 資料整理與分析

對于文獻資料，采用歸納分析法，總結全國各地已開展的中醫社區健康管理模式，從服務對象、服務內容和服務機制3方面提取各管理模式的關鍵要素。并通過比較分析法，對比各管理模式的關鍵要素，進一步提取具有代表性的中醫社區健康管理模式。

對于會議資料，將錄音材料轉化為文字記錄，采用語義分析法，對文字資料中有意義的內容進行提取，經過編碼歸類提取出專家對中醫社區健康管理提出的問題與對策。

2 結果

2.1 文獻回顧結果

本次文獻回顧檢索到文獻555篇，剔除重復后，獲得文獻387篇，基于篩選剔除標準，最終獲得43篇有效文獻。經文獻梳理，全國各地開展較為成熟的中醫社區健康管理模式[3-10]詳見表1。

表1 中醫社區健康管理服務模式總結

續表1

這些模式大體可分為以社區衛生服務機構為主和為輔兩類：第一類模式是以社區衛生服務機構為主體，多級醫療機構協作式開展全程中醫健康管理。在這類模式中，社區中醫健康管理工作都是以社區衛生服務機構為核心主體，由家庭醫生聯合中醫醫生、公共衛生醫生等開展融入基本公共衛生服務項目中的中醫體質辨識和中醫健康指導、結合基本醫療衛生服務項目的中醫診療服務、與社區“六位一體”服務功能有機結合的中醫全過程健康管理服務、基于居民電子健康檔案的以慢病防治為重點的中醫養生保健服務等；中醫類別醫院主要發揮技術遴選、社區中醫藥人員培訓及業務指導、協助社區衛生服務機構雙向轉診的作用。該類模式涉及的服務對象，既涵蓋了居住社區的服務人群(主要是老年人和慢病人群)，也包括功能社區的部分服務人群(主要是體質偏頗人群和亞健康人群)。第二類模式是社區衛生服務機構作為執行參與機構，由中醫類別醫院開設“治未病”科，開展中醫健康管理服務。在這類模式中，中醫醫院承擔著區域內中醫藥健康管理平臺的職責，中醫健康管理工作重點集中在與體檢中心、康復中心、保健中心等相結合，在健康聯合體內提供預防、體檢、治療、康復、保健為一體的綜合健康服務，社區衛生服務機構在這類中醫健康管理模式中承擔的責任相對較少，主要由區域綜合醫院或中醫類別醫院開展具體中醫健康管理服務內容。

2.2 專家咨詢結果

2.2.1 專家基本情況

本次專家咨詢共邀請24位專家參與，專家的平均年齡為(49.54±9.83)歲，最高年齡72歲，最低年齡37歲，其他基本情況見表2。

表2 參與本次咨詢的專家基本情況 n(%)

在前期文獻回顧梳理的國內中醫社區健康管理模式的基礎上，24位專家對目前中醫社區健康管理面臨的主要問題和發展對策進行探討，探討的維度包括：中醫社區健康管理的服務對象、服務內容、服務收費、服務提供和服務機制，并形成以下專家共識。

2.2.2 中醫社區健康管理主要問題

1)服務對象上，服務人群覆蓋范圍有待拓展

無論發達地區還是欠發達地區，目前中醫社區健康管理的服務對象主要集中在居住社區的糖尿病、高血壓等慢病人群和婦女、兒童、老年人等重點人群中，與國家基本公共衛生服務覆蓋的重點人群相匹配。但針對功能社區的服務對象，例如樓宇白領、易感人群、職業人群、校園學生等健康管理服務的潛在對象，即基本公共衛生服務尚未完全覆蓋的人群，中醫社區健康管理服務的覆蓋率不高。

2)服務內容上，需要納入的專項技術有待明確

目前的中醫社區健康管理服務尚缺少明確的技術手段與操作項目，除中醫體質辨識外，多數服務專項技術仍以推拿、針灸、針刺等傳統中醫手段為主。中醫社區健康管理服務尚未全面開展，重要原因之一是廣大中醫醫生和家庭醫生沒有可參考、可學習的標準化技術文件。

3)服務收費上，收費標準和收費項目有待盡快開發

目前只有為數不多的中醫社區健康管理服務項目能夠納入國家基本醫療保險范疇，例如老年人中醫體質辨識。在考慮將更多中醫社區健康管理服務(包括中醫適宜技術)納入國家基本醫療保險范圍之前，首先需要解決的問題是如何明確和統一各級各類醫療機構開展中醫健康管理服務的收費標準，這在目前的中醫社區健康管理服務模式中都比較欠缺。

4)服務提供上，服務形式未能多樣化、全面化發展

目前中醫社區健康管理服務的干預措施主要是通過中醫健康教育將中醫“治未病”理念和中醫養生保健知識傳導給居民，但開展形式大部分都是發放一張宣傳單，手段比較單一。除此之外，依托區域內其他醫療機構開展的服務形式有限，尚未形成依托家庭、自我管理小組、社會健康管理機構組織等協同開展中醫健康管理服務的成熟經驗。而開展社區中醫健康管理服務的機構涉及到各類服務提供方，所對應的專業資質、服務能力要求也各有不同，尤其是在社會健康管理機構組織(社會養生保健機構、專業健康評估機構等)提供中醫健康管理服務的社會人員，其服務資格和專業技術能力的培訓指導、考核、監管都需要進一步加強。

5)服務機制上，服務模式中各級各類醫療機構之間的協作監管機制尚不明確

由于當前中醫健康管理服務的居民需求越來越高，導致有大量社會養生保健機構在缺乏相關監管的情況下嘗試開展中醫養生保健服務。關于公立醫療機構的中醫醫生到社會養生保健機構執業的形式、社區衛生服務中心與區域衛計委對于養生保健機構的培訓和監管機制尚未明確，以及功能社區的商業樓宇、學校等重點服務區域與社區衛生服務機構、區域中醫醫院、社會養生保健機構的協作關系也有待進一步探索。

2.2.3 中醫社區健康管理發展對策

1)服務對象上，做好社區診斷，根據居民實際需求明確服務范圍

首先需要明確的是，中醫社區健康管理服務的適用范圍是根據人群需求來確定的，比如針對慢病人群的健康管理，針對健康人群的調理、宣教，針對特定需求人群的特殊干預等。各地應當根據實際的中醫健康管理服務需求進行相關的服務內涵設計。以上海長寧區的實施經驗為例，將0～36個月兒童、老年人、孕產婦和重要的慢病人群首先納入到廣譜的社區中醫健康管理中是卓有成效的，保證其工作有效性的重點是將社區中醫健康管理服務與家庭醫生責任制度密切配合并進行流程優化設計。在功能社區的健康管理服務需求上，建議首先將白領人群、亞健康人群和學生人群作為重點的服務拓展對象?？梢岳妹磕甑膯挝宦毠そ】刁w檢，受檢者收到健康檢查結果的提示、感到疾病的威脅，從思維上和行動上更容易接受相關的中醫健康教育與健康管理，此時也是針對職工健康危險因素或健康問題開展中醫健康管理的有利時機。

2)服務內容上，對于中醫健康管理適宜技術設立準入評估指標和評價體系

首先需要建立中醫健康管理適宜技術的準入評估和評價體系，確定一批療效明確、操作簡便、實施可行性高的中醫社區健康管理技術，進行試點和應用評價，并根據區域特點與實際情況逐步拓展適宜技術目錄。同時，應當加強技術的規范化、標準化建設，通過行業標準、地方標準的制定，使得具體的醫療技術有法可依、有章可循，并形成對應人員的規范化培訓計劃和考核機制。

3)服務收費上，聯合各類醫療保險，增加對中醫社區健康管理服務的支撐

增加國家基本醫療保險對中醫社區健康管理工作的支撐，除了現有的基本公共衛生服務項目，中醫特色的疾病預防手段(即“治未病”服務)也可以考慮納入到醫保支付項目中去。目前納入醫保支付項目的中醫社區健康管理服務多集中在康復方面，但是中醫康復服務已屬于預后手段，而“治未病”服務是在疾病發生之前開展的預防手段，從疾病預防的角度來看，能夠以較低的醫療費用投入獲得較高的健康收益，其較小的醫療費用投入是相對于診斷和治療系統而言的。建議從以下4方面考慮：①以中醫適宜技術為切入點，首先明確中醫社區健康管理服務項目的收費標準，在此基礎上，再考慮增加相關收費項目、篩選適合納入醫保的相關技術；②基本公共衛生服務拓展按人頭付費的中醫預防保健內容，人頭補貼費提升的部分可向中醫社區健康管理服務適當傾斜；③從家庭醫生服務簽約費中體現出中醫社區健康管理服務和中醫社區健康評估的內容；④功能社區的白領人群可以作為醫保支持的重點對象，針對功能社區人群的中醫健康管理服務包中，既納入基本服務，也納入高端個性化服務，將國家基本醫療保險與商業醫療保險相結合，醫保有選擇地進行支付，以基本公共衛生已有項目、診斷類項目(如健康狀態評估、病史記錄等)和中醫科或“治未病”科共性的服務項目為主，而商業保險支付的項目主要體現在個性化服務或高端服務項目，如個體化中醫調理技術等，最終形成分層收費目錄。

4)服務提供上，開發具有中醫特色的社區健康管理服務包

要做到真正堅持以個體的健康狀態為中心、充分體現中醫特色，而不是簡單地將一種或幾種中醫適宜技術或方法的應用就作為中醫社區健康管理服務。建議針對服務對象提供以中醫適宜技術和“治未病”干預手段為核心的中醫綜合服務包，社區家庭醫生、綜合醫院中醫醫生可以根據服務對象的需求，在服務包中選擇合適的、服務對象能夠接受的、具有操作性的服務項目，開展成熟、療效明確的服務項目可以進一步考慮納入基本公共衛生服務項目中。除此之外，還需要為所有服務對象提供中醫健康檔案管理服務和中醫健康教育與指導服務，主要由社區衛生服務機構的中醫醫生和家庭醫生提供，以保證社區中醫健康管理服務模式的連續性和全面性。利用家庭醫生簽約服務，在家庭醫生簽約服務包中增加中醫社區健康管理的內容，即使不能將相關中醫服務內容作為單獨的服務包，也要盡可能將中醫藥適宜技術融入在其他服務包中。

5)服務機制上，以社區衛生服務機構為核心，構建各級各類醫療機構的協作機制

在服務機制上，通過體制內外服務的銜接，一方面可以有效促進不同層次的社區中醫健康管理服務需求得到滿足；另一方面，能夠促進體制內部相關技術對外孵化與研發轉化。工作機制上，以社區衛生服務中心為平臺，與上級醫療機構和社會辦中醫健康管理機構合作，三者分別提供中醫基礎醫療服務、中醫疾病管理服務和市場化個性化的中醫增值健康服務，而社區衛生服務機構在其中起到協調統籌各方的作用，服務提供主體是社區家庭醫生、中醫醫生和經過系統中醫培訓的公共衛生醫生與護理人員。在這其中，社會中醫健康管理機構提供的補充服務，是社區衛生服務機構的服務范圍之外、人群有需求且愿意購買的服務。執行人員一方面可以由經過培訓和認證的社會人員擔任；另一方面還可以由社區衛生服務機構的醫務人員通過多點執業來承擔，除了社區目前在職的醫務人員，也可以聘請退休醫務人員在社會中醫健康管理機構提供延伸服務，并將管理平臺放在社區衛生服務中心進行統籌。

3 討論

基于文獻回顧結果，從目前全國各地的發展模式看來，由于中醫健康管理服務的建設思路、發展現狀不盡相同，導致中醫健康管理服務的主要開展場所、模式與內容都不相同。本研究中，專家更認可以社區衛生服務中心為核心的中醫社區健康管理模式，這也符合目前的發展趨勢，上海、北京、廣州等[3-6]多地已經演化出了相對健全的、以社區衛生服務中心為主要執行單位、多機構協作的相對完善的模式。

針對中醫社區健康管理目前面臨的主要問題和發展建議，首先從服務對象方面來看，目前的中醫健康管理服務難以覆蓋功能社區的重點人群，尤其是體質偏頗人群和亞健康人群。而鄭訪江[11]等通過臨床對照研究發現，中醫健康管理能夠顯著改變亞健康人群的身體、情志及精神狀況，因此針對這類人群開展中醫社區健康管理是不容忽視的。目前這類服務多作為特需服務面向高端消費人群提供，例如社會養生保健機構的中醫推拿或中醫調理服務，面向中低收入人群的中醫健康管理服務市場尚未形成[12]，阻礙了中醫健康管理服務向全人群、全生命周期覆蓋。因此，專家建議首先需要將白領人群、亞健康人群和學生人群作為重點的服務拓展對象，通過針對上述人群的需求重點提供不同層次的中醫社區健康管理服務包，逐步將服務對象延伸到全人群覆蓋。

專家還針對中醫社區健康管理服務收費提出諸多問題，究其原因，目前我國實行的是基本醫療保險為主(政府主導)、商業健康保險為輔(企業提供)的醫療保險體系?；踞t療保險采用按服務項目付費結合總額控制的費用補償方式[13]，但這種基于疾病補償的醫療費用支付方式、加上目前僅有少數中醫健康管理服務項目納入該支付范圍，一方面難以激勵醫務人員為居民提供以“治未病”為理念的中醫健康管理服務，一方面居民對于中醫健康管理服務的需求程度和利用程度日益增加，單靠財政的資金投入難以負擔全民的中醫健康管理費用[4]。而中醫健康管理服務在缺乏多元競爭機制的市場環境下，社會資本和民間資本很難參與和融入該健康服務體系中，加重了國家基本醫療保險的經濟負擔。而作為醫療保險輔助體系的商業健康保險，其支付方式也是以給付型健康保險、報銷型健康保險和津貼型健康保險為主，三者都是在服務對象患病以后才能獲得相關費用支持[12]，違背了以個體健康為中心、以預防疾病來降低醫療費用的中醫健康管理服務宗旨。從目前的醫療保險提供主體和提供形式來看，需要聯合多方籌資，形成分層收費目錄，為中醫健康管理服務提供資金保障。

在服務提供和服務機制方面，目前較為成熟的中醫社區健康管理模式中，服務提供主體主要有社區衛生服務中心[3-6]和區域中醫醫院[7-10]，兩者的服務重點主要依托政府主導的基本公共衛生服務項目來開展。而國家基本公共衛生服務是面向群體提供的，具有均等化的特性[13]，但中醫健康管理服務是以“治未病”理念為核心、以個體健康為中心，強調個體化的健康管理，例如按照人群體質特點、健康狀況、年齡層次、季節氣候特點開具個性化的中醫醫療、膳食、起居、運動等養生保健處方[14]。因此依托國家基本公共衛生服務來開展的中醫健康管理，無法完全體現其優勢，需要進一步豐富服務形式和服務提供主體。目前中醫社區健康管理服務模式仍是以中醫藥職能部門牽頭、中醫醫院管理為主，暫未建立并實施由多部門聯動負責的服務機制[15]。根據“多中心治理”理論，公共物品的供給結構需要多元化，以此將多元競爭機制引入到公共物品的供給過程中來[16]，因此專家建議通過社區衛生服務機構、區域中醫醫院、社會中醫健康管理組織、個人及家庭的合作，發揮市場在資源配置中的優勢，調動社會力量的積極性和創造性，不斷增加中醫健康服務供給，提高服務質量和效率[2]，來滿足不同層次、不同偏好人群的中醫健康管理服務需求。

4 小結

總結來看，在中醫社區健康管理體系的構建過程中，從需求出發，明確區域人群的中醫藥服務需求是首要任務；各級各類醫療機構和社會中醫健康管理組織，需要依托社區衛生服務中心，形成與基層衛生聯動的中醫健康管理機制，開展多元化、多層次、多樣化的全生命周期的中醫健康管理服務，以政府為主導，融入市場化運作，以滿足居住社區和功能社區的各類人群的服務需求；通過政府、社區衛生服務機構、綜合醫療機構、社會機構、家庭和個人的協作配合，不斷完善中醫社區健康管理模式的投入機制、準入評估機制、監管機制、考核機制、激勵約束機制，以充分發揮中醫藥對健康管理的作用，提高人群的健康水平。