家庭對醫(yī)生的信任度影響因素分析

李美婧，何 靜，陳瑞雪，張云輝，王晨曦

(北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

近年來，中國在經(jīng)濟改革上取得了顯著成果，公眾的健康素養(yǎng)和醫(yī)學知識卻沒有與其達到同等水平。醫(yī)患雙方信息不對稱，患者對疾病的認知有限或有誤，都讓患者對于醫(yī)生疾病治療方案的決策缺乏信任。患者對醫(yī)生信任不足，進一步加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡化。2016年5月25日，國家衛(wèi)計委發(fā)布了《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，要求進一步加快推進家庭醫(yī)生簽約服務。在這一背景下，家庭對醫(yī)生的信任度尤為重要。了解家庭對醫(yī)生的信任現(xiàn)狀、探索家庭對醫(yī)生信任度的影響因素，既能分析家庭對醫(yī)生的信任模式，又能為提高家庭對醫(yī)生的信任度、改善醫(yī)患關(guān)系和家庭醫(yī)生推廣提供參考。既往研究尚無以家庭為單位進行對醫(yī)生信任度的研究，而醫(yī)患信任的研究主要聚焦于醫(yī)方因素，如醫(yī)療機構(gòu)級別、醫(yī)生溝通能力等，忽略了信任本身的信任機制，對社會影響因素的探討較少，僅有較少學者關(guān)注了普遍信任與政府信任，卻很少研究深入剖析它們與醫(yī)患信任的關(guān)系[1]；媒介等信息渠道在醫(yī)患信任中的角色，已經(jīng)受到部分學者的關(guān)注，但主要為評述類研究，而定量研究較少[2]，尚無研究討論這些因素究竟如何影響家庭對醫(yī)生的信任，故本文主要針對家庭這一單位對醫(yī)生的信任的社會影響因素進行探討。

1 研究假設

在既往研究基礎上，本文提出以下研究假設：

1.1 假設1：城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村家庭對醫(yī)生的信任度存在差異

城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村在發(fā)展規(guī)劃，社會氛圍上都有所不同，熟人社會的信任模式在鄉(xiāng)鎮(zhèn)更為顯著。鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療條件，醫(yī)療水平往往落后于城鎮(zhèn)，城鄉(xiāng)的家庭的就醫(yī)期望也存在著一定差異。楊佳等[3]的研究表明，城鎮(zhèn)患者對醫(yī)患信任得分高于鄉(xiāng)村患者；而王喆等[4]的研究表明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)患關(guān)系較好，相對而言優(yōu)于城市醫(yī)患關(guān)系；池上新等[5]的研究表明，居民對醫(yī)生的信任存在較大的城鄉(xiāng)差異，城鎮(zhèn)低于鄉(xiāng)村。家庭對醫(yī)生的信任是否也存在城鄉(xiāng)差異，鄉(xiāng)村與城鎮(zhèn)孰高孰低，這需要進一步的分析。

1.2 假設2：家庭對醫(yī)生的信任度受到親鄰信任、普通信任、政府信任的共同影響

信任分為普遍信任與特殊信任，韋伯與福山[6，7]認為，中國人信任模式是以血緣為根基的，對親屬信任，但對親屬以外的人不信任，難以形成普遍信任。普遍信任表示某個人對社會上大多數(shù)人的信任，如對陌生人的信任。在社會分工不發(fā)達的傳統(tǒng)背景下，熟人社會發(fā)揮著較大的作用，親友與血緣是一切交流活動的重要紐帶。長期以來，我國的普通民眾對醫(yī)生的印象主要來源于熟人講述就醫(yī)經(jīng)歷，親鄰推薦熟識的醫(yī)生，因而在對醫(yī)生的信任機制中，對親人、鄰居的信任是不能回避的重要成分。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，我國的信任模式也在漸漸轉(zhuǎn)變，由熟人社會邁入陌生人社會[8]。在陌生人社會中，親緣已經(jīng)無法成為有效的社會約束工具，國家的行政體系的約束作用日益增強。對政府官員的信任反映的是政府信任，而政府信任越高，對特定群體的信任也應增加。有理由進行猜想，家庭對醫(yī)生這一特定群體的信任，也建立在親鄰信任、普遍信任、政府信任的基礎上。

1.3 假設3：家庭對醫(yī)生的信任度受到不同媒介作為信息來源渠道的重要性影響

媒介使用對信任的影響，主流的觀點是媒體對信任的抑郁論，如胡榮等[2]的研究結(jié)論表明，居民的媒介使用行為對政府信任產(chǎn)生了一定的影響，新興媒體的使用顯著降低了居民對政府的信任。而張澤洪等[9]的研究再次表明，除了傳統(tǒng)媒介電視使用會提高醫(yī)患信任與廣播使用會提高社會信任外，其它媒介的使用都降低了醫(yī)患信任與社會信任。傳統(tǒng)媒介對醫(yī)患信任的影響力要高于對社會信任的影響力。而家庭對醫(yī)生的信任中，家庭對不同媒介作為信息來源渠道的重要程度打分反映的就是對不同媒介的重視。有理由假設家庭對醫(yī)生的信任度同樣受到不同媒介作為信息來源渠道的重要程度的影響。

2 對象和方法

2.1 研究對象與數(shù)據(jù)來源

本研究所用數(shù)據(jù)全部基于質(zhì)量較高的微觀調(diào)查資料，由北京大學“985”項目資助、北京大學中國社會科學調(diào)查中心執(zhí)行的中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)2016年的數(shù)據(jù)。考慮到各省地理狀況、生活習慣、文化上的差異，最終選擇東北地區(qū)，即黑龍江、吉林、遼寧3個省的家庭作為研究對象，刪除城鄉(xiāng)分類為缺失的樣本。

2.2 變量的度量與界定

研究的因變量是家庭對醫(yī)生群體的信任程度，通過CFPS成人問卷、少兒問卷中的共有問題：“你/您對醫(yī)生的信任程度能打幾分？”的得分(從非常不信任到非常信任，0～10分)來進行計算，使用家庭所有回答該問題的成員對醫(yī)生信任度的均值作為家庭對醫(yī)生的信任度。

文中涉及的變量：

(1)城鄉(xiāng)：使用CFPS 2016數(shù)據(jù)庫中的城鄉(xiāng)分類，即基于國家統(tǒng)計局資料的城鄉(xiāng)分類。城鎮(zhèn)是指在我國市鎮(zhèn)建制和行政區(qū)劃的基礎上，經(jīng)本規(guī)定劃定的城市和鎮(zhèn)。鄉(xiāng)村包括集鎮(zhèn)和農(nóng)村，即城鎮(zhèn)以外的地區(qū)。

(2)家庭人均年收入對數(shù)：使用CFPS 2016家庭問卷的問題“過去12 個月，包括經(jīng)營性收入、工資性收入、財產(chǎn)性收入、政府的補助補貼或他人的經(jīng)濟支持等，您家各項收入加在一起的總收入有多少元？”取對數(shù)。

(3)對父母的信任度(作為親鄰信任的主要度量指標之一)：使用CFPS 2016成人、兒少問卷中的共有問題“你/您對父母的信任程度能打幾分？”的得分，計算家庭成員得分均值。

(4)對鄰居的信任度(作為親鄰信任的主要度量指標之一)：使用CFPS 2016成人、兒少問卷中的共有問題“你/您對鄰居的信任程度能打幾分？”的得分計算家庭成員得分均值。

(5)對陌生人的信任度(作為普遍信任的主要度量指標)：使用CFPS 2016成人、兒少問卷中的共有問題“你/您對陌生人的信任程度能打幾分？”的得分，計算家庭成員得分均值。

(6)對本地政府官員的信任度(作為政府信任的主要度量指標)：使用CFPS 2016成人、兒少問卷中的共有問題“你/您對本地政府官員的信任程度能打幾分？”的得分計算家庭成員得分均值。

(5)電視作為信息渠道的重要性：使用CFPS 2016成人、兒少問卷中的共有問題“電視對你/您獲取信息的重要性？”的得分計算家庭成員得分均值。

(6)互聯(lián)網(wǎng)作為信息渠道的重要性：使用CFPS 2016成人、兒少問卷中的共有問題“互聯(lián)網(wǎng)對你/您獲取信息的重要性？”的得分計算家庭成員得分均值。

(7)報紙、期刊雜志作為信息渠道的重要性：使用CFPS 2016成人、兒少問卷中的共有問題“報紙、期刊雜志對你/您獲取信息的重要性？”的得分計算家庭成員得分均值。

(8)廣播作為信息渠道的重要性：使用CFPS 2016成人、兒少問卷中的共有問題“廣播對你/您獲取信息的重要性？”的得分計算家庭成員得分均值。

(9)手機短信作為信息渠道的重要性：使用CFPS 2016成人、兒少問卷中的共有問題“手機短信對你/您獲取信息的重要性？”的得分計算家庭成員得分均值。

(10)他人轉(zhuǎn)告作為信息渠道的重要性：使用CFPS 2016成人、兒少問卷中的共有問題“他人轉(zhuǎn)告對你/您獲取信息的重要性？”的得分計算家庭成員得分均值。

(11)就醫(yī)條件滿意度：使用CFPS 2016成人問卷的問題“您對看病點的整體就醫(yī)條件滿意度”(就診醫(yī)療機構(gòu)的整體條件，指醫(yī)、藥、就診、住院等條件，也包括求醫(yī)的路程遠近，交通便利程度)，為了方便解讀結(jié)果，將指標做了同向處理，處理后1～5表示由非常不滿意到滿意。

(12)看病點醫(yī)療水平：使用CFPS 2016成人問卷的問題“您認為看病點的醫(yī)療水平是”，為了方便解讀結(jié)果，將指標做了同向處理，處理后1～5表示由很不好到很好。

2.3 統(tǒng)計方法

由于研究樣本>1500，使用均值、標準差進行簡單的描述，在單因素分析、多因素分析部分，由于被解釋變量y(家庭對醫(yī)生的信任度)是以受限制的方式被觀測到的，并且信任度最低值為0，故使用下界為0的tobit回歸模型較為合適。

3 結(jié)果

3.1 一般資料描述統(tǒng)計

去除缺失的觀測，東北地區(qū)共計2018個家庭對醫(yī)生的信任度做出了回答。總體來看，東北地區(qū)家庭對醫(yī)生的信任度不高，但也尚未構(gòu)成醫(yī)患信任的嚴重危機。信任度小于等于5的家庭占27.35%，大部分家庭依然對醫(yī)生存在一定程度的信任。

家庭對于不同群體的信任存在差異(F=161.37，P<0.0001)，對醫(yī)生的信任度與對鄰居的信任度較為接近，分別為6.51和6.52。對陌生人的信任度最低，均值僅為1.74；僅有2.53%的家庭對陌生人的信任度在5分以上；對本地政府官員的信任度較低，37.40%的家庭對本地政府官員的信任度在5分以上；對父母的信任度極高，均值為9.62；98.56%的家庭對父母的信任度在5分以上；家庭對醫(yī)生的信任度不高，但高于對本地政府官員與陌生人的信任度，遠低于父母的信任度，詳見表1。

家庭獲取信息的渠道按重要程度從高到低依次是電視、互聯(lián)網(wǎng)、他人轉(zhuǎn)告、手機短信、報紙期刊、廣播。顯而易見，東北地區(qū)家庭使用電視、互聯(lián)網(wǎng)、手機獲取信息渠道的重要程度更高，而傳統(tǒng)媒體如報紙期刊、廣播等的重要性體現(xiàn)并不明顯。值得關(guān)注的是，他人轉(zhuǎn)告的重要程度不止超過了報紙期刊、廣播傳統(tǒng)媒體，還高于手機短信，其他變量信息詳見表1。

表1 東北地區(qū)家庭主要變量描述統(tǒng)計

3.2 單因素分析

為了更好的驗證假設，建立了如下的家庭對醫(yī)生信任度的影響因素模型：首先對單個因素逐個進行建模，結(jié)果見表2。

表2 家庭對醫(yī)生信任度的影響因素單變量分析結(jié)果

在以上因素中，家庭對父母、鄰居、陌生人、本地政府官員的信任間接反映家庭對醫(yī)生信任在機制上的構(gòu)成要素，城鄉(xiāng)分類的影響和家庭人均年收入對數(shù)作為控制變量，將加入隨后的多變量分析進行進一步探討。

家庭對醫(yī)生的信任度受到家庭對父母的信任度(t=5.74，P<0.0001)、對鄰居的信任度(t=13.21，P<0.0001)、對陌生人的信任度(t=3.82，P=0.0001)、對本地政府官員的信任度(t=29.82，P<0.0001)以上4個變量的正向影響，假設2得到初步驗證。

家庭對醫(yī)生信任度受到手機短信作為信息的重要程度(t=-2.84，P=0.0046)的負向影響，在一定程度上是對假設3提及的媒體抑郁論的部分驗證。家庭認為電視作為信息來源渠道的重要程度(t=-1.83，P=0.0680)，由于P值接近0.05，尚不能確定家庭對醫(yī)生的信任度是否受其負向影響。而家庭認為報紙期刊(t=-0.99，P=0.3218)、廣播(t=0.42，P=0.6779)作為信息來源渠道的重要程度，他人轉(zhuǎn)告(t=-0.17，P=0.8630)作為信息來源渠道的重要程度，家庭對看病地點醫(yī)療條件的滿意度(t=-0.98，P=0.3281)和家庭認為看病地點的醫(yī)療水平不具有統(tǒng)計學意義(t=-0.76，P=0.4449)。這5個變量不再引入隨后的分析。可以認為，傳統(tǒng)媒體如報紙、期刊、廣播作為信息來源渠道的重要程度并沒有提高或降低家庭對醫(yī)生的信任。此外，互聯(lián)網(wǎng)作為信息渠道的重要程度在家庭對醫(yī)生的信任上表現(xiàn)亦不顯著(t=-1.38，P=0.1664)。

3.3 多因素分析

為了進一步驗證4個研究假設，在多因素分析中，主要探討家庭對醫(yī)生的信任度如何受到家庭對父母/鄰居/陌生人/本地政府官員的信任度、城鄉(xiāng)分類、家庭人均年收入對數(shù)、家庭認為電視作為信息來源渠道的重要程度、家庭認為手機短信作為信息來源渠道的重要程度的影響，結(jié)果見表3。

表3 家庭對醫(yī)生信任度影響因素多因素分析

注：每個變量對應兩行，第一行為回歸系數(shù)，第二行為P值。

3.3.1 家庭對醫(yī)生的信任受城鄉(xiāng)差異、家庭人均年收入的影響

城鄉(xiāng)分類在家庭對醫(yī)生的信任度在控制了其他變量的模型中均表現(xiàn)出負向的影響，P值均小于0.05，回歸系數(shù)均小于0，詳見表2。模型0表現(xiàn)為，在控制家庭人均年收入時，城鎮(zhèn)家庭對醫(yī)生信任依然低于鄉(xiāng)村家庭。假設1得到進一步驗證。而作為控制變量的家庭人均年收入對數(shù)在模型0、1、2、4、5、6、8、9中，P值均小于0.05，回歸系數(shù)均小于0，即控制其他變量時，隨著家庭人均年收入對數(shù)的增加，家庭對醫(yī)生的信任度降低。而在模型3中，即城鄉(xiāng)分類和家庭對本地政府官員的信任度一定時，尚不能認為家庭對醫(yī)生的信任度受家庭人均年收入對數(shù)的影響(P=0.0982)。

3.3.2 家庭對醫(yī)生的信任受家庭對本地政府官員、父母、鄰居信任影響

家庭對父母的信任，家庭對鄰居的信任在模型1，以及控制了其他變量的6、7、8、9中均表現(xiàn)出積極的正向作用，P值均小于0.01，詳見表3。而家庭對陌生人的信任在模型1、模型6中有意義，表現(xiàn)為正向的作用，但在控制了家庭對本地政府官員的信任度的模型7、8、9中P值>0.05，可能是由于該變量的變化對于模型的解釋程度較低所致。家庭對本地政府官員的信任度在模型3，以及控制了其他變量的7、8、9中均表現(xiàn)出顯著的正向影響，P值均小于0.0001。在眾多變量中，其回歸系數(shù)最高，也最為穩(wěn)定，在0.5上下波動。假設2得到部分驗證。政府信任、親鄰信任作用顯著，但家庭對陌生人的信任在模型中表現(xiàn)不佳，說明目前的家庭對醫(yī)生的信任模式，依然符合熟人社會的特點，以政府信任和親鄰信任為主導，普通信任不高，作用不顯著。

3.3.3 電視、手機短信的重要性影響家庭對醫(yī)生的信任

家庭認為電視作為信息渠道來源的重要程度在單因素分析時，P=0.0680，控制了城鄉(xiāng)分類和家庭人均年收入后，在模型4中P值均小于0.05，在模型8、9中，P值小于0.01；回歸系數(shù)均小于0，可以認為，控制了其他因素時，家庭認為電視作為信息渠道來源的重要程度越高，家庭對醫(yī)生的信任度越低。而家庭認為手機短信作為信息渠道來源的重要程度在單因素分析時P=0.0046，控制了城鄉(xiāng)分類和家庭人均年收入后，在模型5中依然表現(xiàn)為負向作用，回歸系數(shù)穩(wěn)定在-0.12，即家庭認為手機短信作為信息渠道來源的重要程度越高，家庭對醫(yī)生的信任度越低。但在控制了家庭認為電視作為信息渠道來源的重要程度的模型9中，家庭認為手機短信作為信息渠道來源的重要程度P值>0.05。說明手機短信作為信息渠道來源的重要程度與電視作為信息渠道來源的重要程度存在共線性，可能放大了對信任的作用。因此，模型10在模型7的基礎上引入交互項，交互項具有意義P=0.0018，回歸系數(shù)=-0.0249，而R-square相較于模型8增加(R-square=0.3282)，信息損失較小又避免了變量間的自相關(guān)。電視與手機短信這兩個重要的信息來源媒介，在家庭對醫(yī)生的信任度中具有一定程度的影響，可以認為假設3部分成立。在控制了城鄉(xiāng)，家庭人均年收入，家庭對父母、鄰居、陌生人、本地政府官員的信任后，家庭認為電視、手機短信作為信來源渠道的重要性依然影響家庭對醫(yī)生的信任度。而在單因素分析中，傳統(tǒng)媒體如報紙、期刊、廣播作為信息來源渠道的重要程度并沒有提高或降低家庭對醫(yī)生的信任。此外，互聯(lián)網(wǎng)作為信息渠道的重要程度在家庭對醫(yī)生的信任上表現(xiàn)亦不顯著。

3.3.4 小結(jié)

綜上所述，可以認為城鄉(xiāng)分類、家庭人均年收入在一定程度上影響了家庭對醫(yī)生的信任，鄉(xiāng)村家庭對醫(yī)生的信任度高于城鎮(zhèn)。而對本地政府官員的信任度是家庭對醫(yī)生信任的重要影響因素，即家庭對醫(yī)生的信任由政府信任主導。不難看出，在控制了城鄉(xiāng)分類與家庭人均年收入的家庭對醫(yī)生的信任模型中，家庭對本地政府官員的信任、對父母的信任、對鄰居的信任是主要的解釋變量，模型6 R-square為0.3250。而相比之下，信息來源渠道因素(家庭認為電視作為信息渠道來源的重要程度，手機短信作為信息來源渠道的重要程度)在模型7、8、9、10中，相較于模型6，R-square增加不大，但家庭對醫(yī)生的信任在控制其他因素后，依然隨著對二者的重視而降低。

4 討論與建議

4.1 城鄉(xiāng)差異，經(jīng)濟收入背后的社會因素復雜

在單變量分析以及多變量分析的全部模型中，家庭對醫(yī)生的信任存在城鄉(xiāng)差異，城鎮(zhèn)在醫(yī)療資源上更有優(yōu)勢，但城鎮(zhèn)家庭對醫(yī)生的信任度低于鄉(xiāng)村家庭。家庭人均年收入對數(shù)的家庭人均年收入對數(shù)反映的是經(jīng)濟狀況，家庭人均年收入越高的家庭對醫(yī)生的信任度越低。高泰等[10]的研究也表明，人均年收入越高，政府信任越低。城鄉(xiāng)以及經(jīng)濟狀況背后的因素除了資源分布的不均衡[11]，就醫(yī)期望的差異[12]，還有可能與市場化進程有關(guān)。Ziqian等[13]的研究表明，盡管經(jīng)濟改革促進了經(jīng)濟增長，但也降低了信任，市場化水平越高的省份，居民的信任表現(xiàn)越低。此外，R?zer J J等[14]學者對多個國家研究，提及了收入不平等對健康以及政府信任的影響。國內(nèi)學者針對收入不平等與政府信任也進行了研究，相較于低收入群體與高收入群體，收入不平等對中產(chǎn)階層政府信任的負向影響更加強烈[15]。而家庭對醫(yī)生信任降低的深層原因可能是受市場化進程帶來的一些不良影響，以及中國嚴重的貧富差距。改善家庭對醫(yī)生的信任從宏觀層面來講，應當提高中產(chǎn)階級的政府信任，改善資源分配的不公平，以及縮小貧富差距。

4.2 家庭對醫(yī)生的信任由政府信任主導，熟人社會特征鮮明

在單變量分析以及模型1、2、3、6中，分別表明了家庭對醫(yī)生的信任受家庭對父母的信任度、對鄰居的信任度、對本地政府官員的信任度的正向影響，控制了城鄉(xiāng)分類以及經(jīng)濟狀況后，這3項因素依然具有意義。這也反映了我國東北地區(qū)家庭對醫(yī)生的信任建立在親鄰信任和政府信任的基礎上。參考模型6中各變量的回歸系數(shù)，可以看出在這3項要素中，占主導的是家庭對本地政府官員的信任度，即政府信任。家庭對陌生人的信任度整體很低，即普遍信任低下，東北地區(qū)家庭的信任模式具有鮮明的熟人社會特征，但也在向陌生人社會的信任模式過渡。改善家庭對醫(yī)生的信任應該努力提升家庭對陌生人的信任與政府信任。

4.3 電視與手機短信的宣傳作用應予以重視

在單變量分析以及模型4、5、7、8、9、10中，可以看出家庭認為這兩種媒介在信息渠道來源的重要程度越高，家庭對醫(yī)生的信任越低。這需要引起重視，根本原因是否在于二者在輿論引導上對于家庭對醫(yī)生的信任具有負面作用。目前來看，改善家庭對醫(yī)生的信任要應該重視電視等媒介，避免出現(xiàn)如紗布門、直腸門等媒體為博關(guān)注的失實報道[16]，增加對醫(yī)生群體的正面宣傳，積極進行健康教育，通過電視、手機短信等方式積極宣傳家庭醫(yī)生簽約的便利之處，對于一些不規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)，有關(guān)部門也應及時進行查處公告，避免醫(yī)患關(guān)系惡化。

4.4 醫(yī)療環(huán)境滿意度、醫(yī)療水平、傳統(tǒng)媒體影響不顯著

金玉芳[17]等的研究表明，環(huán)境是消費者建立信任的重要因素。而近些年來關(guān)于醫(yī)患信任的研究中，也有少量研究提及醫(yī)療水平。董屹等[18]的研究表明，對醫(yī)療機構(gòu)水平及醫(yī)生技術(shù)能力是患者對醫(yī)生信任的重要考量。而張溪婷[19]等也認為，技術(shù)水平與服務能力是醫(yī)患信任的主要影響因素，家庭對醫(yī)生的信任度也應受到醫(yī)療條件滿意度，醫(yī)療水平的正向影響。既往研究雖然有一些研究關(guān)注醫(yī)療環(huán)境滿意度、醫(yī)療水平對醫(yī)患信任的影響，但本文不能證實家庭對醫(yī)生的信任受這2個因素的影響。本文的分析結(jié)果亦不能證實家庭認為報紙、期刊、廣播、互聯(lián)網(wǎng)作為信息渠道來源的重要程度能提高或降低家庭對醫(yī)生的信任，在這方面仍需要進一步的探索。