二孩政策背景下的兒科醫療服務供給的現狀、困境及改革路徑

劉統銀，吳海波，陳麗維

(1.江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西 南昌 330004； 2.濟寧醫學院日照校區管理辦公室，山東 日照 276826)

兒童是國家的未來，是提高人口素質的重要抓手。兒童健康問題關乎千家萬戶，兒科醫療服務供給水平對一個國家兒童的健康成長具有重要的意義和影響。隨著“二孩”政策的放開，兒科醫療服務需求必然會有所增長，但供給如何？對于政策出臺前后兒科醫療服務供給能力的變化目前缺乏相關的對比研究。為此，本文利用聚集度分析方法并結合隊列研究法，分地區就當前我國兒科醫療服務供給面臨的困境進行了探討，并提出了相應的改革路徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用2012-2017年《中國統計年鑒》《中國衛生統計年鑒》和《中國衛生和計劃生育年鑒》中的相關數據，分析“二孩”政策前后6年間兒科醫療服務供給(包括綜合醫院兒科、婦幼保健院兒科和兒童醫院專科)變化情況。選取的比較指標主要有機構數、床位數、門診量、執業(助理)醫師等。

1.2 研究方法——聚集度分析

集聚表示為一定地域內某種生產要素相對于更大區域范圍內該生產要素的集中程度[1]。1930年前后，產業空間聚集的概念最先由馬歇爾提出，之后這個理論被引入其他學科，例如醫療衛生領域的人口聚集度、衛生資源聚集度等。以人口聚集度、衛生資源聚集度來衡量一個地區衛生資源供給(配置)的公平性，這與泰爾指數、基尼系數等研究方法相比更加合理。

人口聚集度(PAD)是反映一個區域內的人口相對于更高一級區域內人口的集聚程度的指標。計算公式如下：

計算人口集聚度時，本文中PADi是指某地區i的人口集聚度，Pi是指某省的人口數量，Ai是指某省i的土地面積，An是指全國土地面積，Pn是指全國總人口。Pi比Pn即指i省人口在全國的比重，同理Ai比An即指i省土地面積占全國的比重，兩者相比就是在一定單位地域所擁有人口聚集的情況。

在人口集聚度思想的基礎上提出衛生資源集聚度，衛生資源集聚度(HRAD)反映的是某一個區域以占更高一級區域1%的土地面積上集聚的衛生資源總量的比重。計算公式如下：

本文計算衛生人力資源集聚度時，HRADi表示某省的衛生資源集聚度，HRi是指某省i擁有的衛生資源數量，Ai是指某省i的土地面積，An是指全國土地面積，HRn是指全國衛生資源總量。HRi比HRn即指i省衛生資源在全國的比重，同理Ai比An即指省土地面積占全國的比重，兩者相比就是在一定單位地域所擁有醫療資源的情況。

利用集聚度評價衛生資源公平性：衛生資源集聚度大于1，表示當某省i在占全國1%的土地面積上集聚的衛生資源數量占全國的比重大于1%，說明衛生資源按地理配置公平性較高。

利用集聚度評價衛生資源可及性：衛生資源集聚度與人口集聚度的差值絕對值接近于0，即某省i在占全國1%的土地面積上實際擁有的衛生資源比重與人口比重差值絕對值接近于0表明該省集聚的衛生資源基本滿足集聚的人口的就醫需求，居民獲得衛生服務的可及性較好；當衛生資源集聚度與人口集聚度的差值大于0，表明相較于該地區集聚的人口，該地集聚的衛生資源過剩；當差值小于0，表明該地集聚的衛生資源不足[2]。

2 研究結果

2.1 2012-2016年我國兒科醫療服務資源需求及供給變化情況

2.1.1 14歲以下兒童數量變化情況

我國14歲以下兒童數量2011年比2010年減少了0.13%，2012年則上漲了0.50%。隨著十八屆三中全會決定實施“單獨二孩”政策，2013年14歲以下兒童數量大幅度增長，增長率高達6.58%；2014年后增長率逐漸趨于穩定，詳見圖1和表1。

圖1 2011-2016年我國14歲以下兒童數量環比變化率

注：數據來源于2012-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》

2.1.2 機構數變化情況

全國醫療機構(包括兒童醫院)數量正逐年穩定增加。據調查研究發現，能提供綜合性新生兒科服務的機構中，以市級及以上機構比例最高(70.0%)，其次是縣區級機構(64.9%)，鄉級機構最低(16.0%)[3]。14歲以下兒童的增長數量近幾年也逐漸趨于穩定，詳見表1。

表1 2011-2016年兒科與全國衛生資源總量對比

注：數據來源于2012-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》；機構數中全國醫院指《中國衛生和計劃生育統計年鑒》中的醫院。

2.1.3 床位數變化情況

從HRAD兒科-PAD來看，相對較好的是陜西、河南、山東，分別為0.783、0.656、0.446；床位數最為緊缺的是上海、北京、天津，分別為-7.390、-1.951、-4.384。兒科的聚集度與人口聚集度的差值最接近于0的是西藏、青海、內蒙古，分別為-0.004、0.018、-0.020。全國的衛生資源聚集度與人口聚集度的差值小于0的共有14個省。有16個省、自治區、直轄市的HRAD兒科-全國數值低于0，占總數的51.6%，即全國有一半以上的省、自治區、直轄市兒科床位數較該地區水平相對不足，詳見表2。

2.1.4 執業(助理)醫師聚集情況

我國31個省、自治區和直轄市中有15個地區人口聚集度高于兒科醫生的聚集度。經濟發達的北京、上海和天津遠高于全國其他各省。東部地區要好于中部和西部地區，西部地區兒科執業(助理)醫師相對不足。然而，從整體來看，HRAD兒科-PAD最低的3個省分別是安徽、江西和廣西，詳見表3。

據2016年《中國兒科資源現狀白皮書(基礎數據)》數據顯示，城鄉兒科醫生年齡構成均以小于35歲為主，學歷構成均以本科學歷為主。不過，博士和碩士分布差異顯著。博士和碩士在城市地區有24.3%，而在農村地區只有3.3%[4]。本科學歷在城市和農村占比分別為63.7%、53.1%，大專中專在農村仍然占比43%。由此可見，提供兒科服務醫生學歷城鄉差距比較明顯，農村兒科醫生學歷層次較低。

表2 全國31省、自治區、直轄市醫療機構兒科床位數聚集度與該地區總量情況對比

注：數據通過2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》計算而得；由于《中國衛生和計劃生育統計年鑒》中對于兒童醫院床位數未進行分省份統計，此表以綜合醫院兒科來替代兒童醫院。

表3 全國31省、自治區、直轄市醫院兒科醫生聚集度分析情況

注：數據通過2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》全國各地區醫院人員數和分科執業(助理)醫師構成計算而得。

2.2 工作量變化情況

近幾年兒科門診量、住院量年增長率要略低于全國增長速度。2016年兒科門急診人次數占全國總門急診人次的15.22%，住院人次數兒科占全國住院人次數的11.90%。有學者研究發現，醫療機構兒科出院人次占轄區兒科總出院人次的比例，市級及以上機構為23.7%，縣區級機構為51.2%，鄉級機構為25.1%。不同地區均以縣區級機構兒科出院人次所占比例最高，以中部地區最高[3]。據2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》統計數據顯示全國執業(助理)醫師共計3,191,005人，其中兒科執業醫師、助理醫師分別占4.3%、2.1%，由此可以算出全國兒科所擁有的執業(助理)醫生數為204,224人。若按照醫生全年365天都在工作計算，2016年兒科急診、住院人數為49,766萬人、2196萬人，全部科室急診、住院人數為327,000萬人、18,461萬人。由此可見，兒科醫生平均每天要接待6.67個門診患者和0.29個住院患者，而全國醫生平均每天只需接待2.81個門診患者和0.16個住院患者，詳見表4。

表4 醫療機構中兒科、全國門診量及住院量對比

注：數據來源于2010-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》；此表以綜合醫院兒科來代表提供兒科醫療服務的機構情況。

2.3 執業環境情況

2.3.1 公立兒科醫療機構執業環境

兒科醫生執醫環境中最大的影響因素之一是醫療糾紛。有學者研究發現：醫療糾紛涉及住院患者的高達84.0%。其中，涉及內科的占24.6%，主要涉及兒科、心血管內科，分別占9.8%和5.7%；涉及醫技科室的占6.2%；涉及其他科室的占4.3%。醫療糾紛涉及門診和急診患者的分別為10.3%和5.7%[2]。也有學者調研發現兒科醫生對于工作的硬件環境非常滿意與非常不滿意均是少數，多數是滿意、一般滿意；對下級醫師素質與技能狀況，接近半數感到滿意，接近三分之一認為一般，非常滿意與不滿意均為少數，極少數非常不滿意[5]。

2.3.2 非公立兒科醫療機構執業環境

近兩年品牌化非公立兒科醫療服務機構迅猛發展。據動脈網統計，目前各地已經出現了一批兒科連鎖機構如育學園、唯兒諾兒科、睿寶兒科、醫信、陽光婦兒、知貝、叮叮診所、小蘋果、天愛兒科、維嘉兒科、泰迪熊診所和昱博士兒科連鎖等。其中，這些機構所在地區均為一線城市和部分新一線城市；主要針對兒童、母嬰疾病提供預防、治療和健康管理等醫療服務；投資方不乏有紅杉資本、軟銀中國、周大福、道彤資本等實力雄厚的投資財團。最終，這些有利的條件會助推非公立兒科醫療機構迅速發展。

2.4 政策扶持情況

國務院早在2010年11月就發布了關于鼓勵社會資本辦醫療機構的文件。近3年國家對社會辦醫的鼓勵力度逐步增大，2015年6月，國務院辦公廳出臺《關于促進社會辦醫加快發展的若干政策措施》進一步鼓勵社會資本進入醫療服務領域；特別在2016年，國家衛計委專門出臺相關政策促進社會舉辦兒科醫療機構的發展。在社會辦醫領域僅近3年就出臺4個相關政策進行幫扶。

3 討論

3.1 兒科醫療服務供給面臨諸多困境

隨著2013年中共十八屆三中全會放開“單獨政策”以后兒童出現大幅增長外，近幾年來兒童數量增長趨于平穩。然而，全國提供兒科服務的醫療衛生機構總體數量在減少，特別是一些基層和經濟欠發達的地區。目前，一些發展相對落后的地區綜合醫院的兒科因經營收入低而被關閉，又沒有兒童醫院，導致這些地區兒童看病更難。表2表明，西部地區兒科醫療服務基本能滿足地區需求；中東部地區的兒科床位供給略微過剩；高度發達的一線城市在兒科床位供給上相對欠缺。從HRAD兒科-總量的數據來看，有16個省、自治區、直轄市的數值低于0，占總的51.6%。與該地區集聚的總床位數相比較，該地集聚的兒科床位數明顯不足。由此可見全國床位供給情況要好于兒科的床位情況。我國兒科床位總體數量不足，兒科床位比例基本合理，東中西部地區內部兒科床位分布不公平性大于地區間不公平性[6]。據 《中國衛生和計劃生育統計年鑒》統計，2017年全國衛生從業人員總量為1117萬余人，但兒童醫院從業衛生人員僅為 7.2萬余人，兒科人力資源總量嚴重不足。兒科醫生分布不夠均衡，中部缺口大于東西部，中西部供需比小于東部[7]。

3.2 兒科醫生工作量超負荷

通過前文中工作量的對比發現，在門診、住院兩部分的工作量兒科的每天工作強度都高于總體工作量的平均水平，特別是在門診方面兒科的工作量是平均水平的2.4倍，而工作強度越高給人的壓力就越大。醫療、教育和科研的工作壓力影響著醫務人員的工作滿意度[8-9]。有研究者通過多元線性回歸模型的分析發現，每周平均工作時間超過 60 h 的員工的工作滿意度較其他員工的工作滿意度平均低0.23分(約9%)。也有學者認為兒童專科醫院和政府有關部門應進一步關注兒科醫務人員的工作壓力，避免員工長時間、高負荷的工作，以減少醫療的風險[10]。

3.3 兒科醫生醫技、執業環境及服務短板仍然存在

兒科有其自身的特殊性，尤其兒科醫生的執醫環境相對其他科室較為復雜，兒科醫生的工作狀態也會受環境的影響。首先，由于兒童自身抵抗力差、耐藥性較弱等原因，需要醫生在用藥時格外謹慎，不容許出現任何差錯，這就對兒科醫生的醫技水平提出了更高的要求。其次，兒科醫生面對的是兒童這一特殊治療群體，在對其工作與服務的過程中需要付出更多的耐心和溝通，否則很有可能引起家長不滿，甚至醫療糾紛。除此之外，社會上許多財團在國家各種利好政策的鼓勵下，將雄厚資本投到兒科醫療服務領域。在雄厚的經濟實力支持下，這些私立醫院可以吸引全國甚至世界范圍內的專家，為患者提供更為舒適方便的醫療、預防服務，以及根據健康檔案制定更有針對性的治療方案，對公立醫院兒科醫療服務提出了新的挑戰。面對這一情況，公立兒科更應該學習私立醫院以患者為中心的經營方式，提高醫療服務能力。

3.4 政策對兒科醫生的激勵不足

俗話說：“金眼科，銀外科，誰也不去小兒科”。這句話從側面反映出，兒科醫生工作比其他科室醫生面臨更多的責任、壓力和風險。中華醫師協會兒科分會調查發現，兒科醫生的平均工作量是非兒科醫生的1.68倍，而收入只占成人科醫生的46%。兒科醫生收入低，薪酬不能體現其付出，是業界公認的一個事實[11]。本文認為兒科醫生收入低的根本原因在于分配機制政策的制定不能適應兒科的發展。政府及衛生行政部門更應該以更有激勵性的政策引導、推動和提高兒科醫生工作的積極性。

4 建議

4.1 以補供方為抓手，積極推進兒科醫療服務供給側改革

我國各地區兒科醫療服務多數為供給不足或供給水平相對落后。因此，各級衛生行政主管部門應加大對各級、各類兒科醫療服務機構的財政扶持力度。同時，積極推進微型化、可及性高的兒科專科醫院建設，特別是經濟欠發達地區；準確合理配置兒科及兒童醫院床位數；積極引導臨床醫生轉入兒科隊伍。

4.2 建立病號分流機制，逐步推進醫聯體建設，緩解工作超負荷

國內各地區都有三級醫院各科室“門庭若市”，基層醫院“門可羅雀”這種現象。由于兒童抵抗力相對弱的原因，兒科及兒童醫院的這種現象更為突出。通過建立兒科就診預約實現分流的機制，根據病情的輕重緩急選擇合適等級的醫療機構就診。三級醫院要與區縣、基層醫院實現聯動，形成醫療聯合體實現雙向轉診。

4.3 推動精細化管理，在現有醫療環境實現兒科醫生“內外兼修”

兒科醫生要加強醫技業務水平做到少誤診、零失誤；同時，醫院要加強兒科醫生的溝通技能及風險預判的培訓。進而實現兒科醫生與患者溝通有更多的耐心以及對風險管控的能力。面對民辦兒科醫療服務的興起，兒科及兒童醫院應采取優化服務流程，發展特色兒童專科、控制醫療成本等措施，在提高醫療質量的同時提高市場競爭力[12]。

4.4 保障和提高兒科醫生薪酬待遇，改善兒科“錢少活多壓力大”的現狀

由于兒科具有一定的特殊性，兒童與成人相比更難溝通，而現今兒童又為每個家庭的“小公主”“小皇帝”。基于醫務人員勞動價值的績效薪酬分配制度，反映了醫學發展的內在規律，充分體現了醫務人員技術、知識、勞動的要素價值，實現了不同技術崗位分類核算、分別考核，激發了醫務人員的積極性和主動性[13]。以更多免費兒科醫生定向培養增加兒科醫生總量，以更多的優惠政策和完善的福利待遇留住兒科人才。