短期強化飲水聯合水化在預防冠脈介入術后造影劑腎損傷方面的臨床應用和護理

崇云紅 張榮生

文章編號：WHR2018072022

【摘 要】 目的：探討短期強化飲水聯合水化在預防冠狀動脈介入術后造影劑腎病（CIN）方面的臨床應用和護理價值。方法：前瞻性納入2016年1月至2018年5月40例經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者，依據預防措施分為飲水聯合水化組、水化組，分別觀察和記錄兩組患者術前、術后3h、48h及7d血清微量蛋白及血肌酐（Scr）。結果：飲水聯合水化組、水化組兩組病人術前、術后3h、48h及7d血清微量蛋白及Scr分析，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。結論：短期強化飲水聯合水化有助于減少腎小球濾過功能的損傷，可用于臨床預防冠脈介入術后造影劑腎病的發生。

【關鍵詞】 經皮冠狀動脈介入治療;造影劑;腎損傷

隨著醫療技術快速發展，造影檢查在臨床診治過程中亦較為廣泛應用。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是一種利用心血管導管技術以疏通發生狹窄或閉塞的冠狀動脈血管的診療方法，用以改善心肌血流灌注，目前被臨床廣泛應用于冠心病的治療。由于PCI使用的造影劑自身屬性及細胞毒性，容易引發患者腎臟缺血缺氧及細胞損傷，導致腎功能障礙[1]，將造影劑使用后Scr升高25%定義為造影劑腎病（contrast induced nephrapathy，CIN），其是碘化造影劑使用后的嚴重并發癥，也是醫源性急性腎衰竭的第三大臨床病因[2]，目前臨床實際工作中水化治療是預防和治療造影劑腎病的有效方法，其包括飲水、靜脈補液，本研究主要是分析短期強化飲水聯合靜脈補液在預防冠脈介入術后造影劑腎病方面的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月至2018年5月于本院進行PCI手術的患者40例，造影劑用量為50～150mL。其中男性23例，女性17例，年齡42～80歲，平均62.5歲。兩組患者在年齡、性別以及疾病差異方面無統計學意義（P>0.05），具有可比性。入組標準：1）行PCI術應用造影劑患者;2）年齡為18～80歲;3）無造影劑過敏史。排除標準：1）術前有嚴重腎功能不全患者，腎小球濾過率（GFR<30mL/min或1周內Scr>10%）;2）嚴重心功能不全患者;3）無法遵醫囑行飲水者。該研究已得到本院倫理委員會批準。

1.2 方法

統一使用碘造影劑為碘海醇或碘克沙醇（揚子江藥業集團，國藥準字：H10970326）。對照組行常規靜脈水化治療，即術前術后12h內最少靜滴2000mL 0.9%的氯化鈉溶液生理鹽水[3]，觀察組采用短期強化飲水聯合水化治療，術后3h內飲水500mL，24h內飲水1000mL以上，水化方案采用補液量是1.0～1.5mL/kg·h，對照組進行常規靜脈水化治療，即0.9%氯化鈉注射液以1mL/kg·h計，造影前滴注12h，并繼續維持補液至造影劑使用后12h，補液量共計1500～2000mL左右;觀察組采用短期強化飲水聯合靜脈水化治療，0.9%氯化鈉注射液以1mL/kg·h計，造影前滴注6～12h，并繼續維持補液至造影劑使用后6～12h，補液量共計1000mL左右，同時要求患者術后3h內飲水500mL，24h內飲水1000～2000mL左右。

1.3 觀察指標

記錄病人術前、術后3h、48h及7d血清微量蛋白及血肌酐（Serumcreatinine Scr），并觀察有無飽脹、惡心、嘔吐等胃部不適癥狀。

1.4 統計學分析

本研究采用SPSS 22.0統計軟件包進行統計學分析。計量資料以平均數±標準差來表示，采用重復測量方差分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人血清微量蛋白比較情況見表1，兩組病人血清肌酐比較情況見表2。

表1所見，經重復測量方差分析后，球形檢驗P=0.557，說明重復測量數據之間不存在相關性，呈對稱分布，因此采用組內效應檢驗，測量數據符合Huynh-Feldt條件，單組內比較（F=0.425，P=0.736），即觀察組及對照組組內術前、術后3h，術后48h，術后7d之間沒有顯著性差異。組間比較（F=0.125，P=0.945），即觀察組及對照組組間術前、術后3h，術后48h，術后7d之間沒有顯著性差異。

表2所見，經重復測量方差分析后，球形檢驗P=0.379，說明重復測量數據之間不存在相關節性，呈對稱分布，因此采用組內效應檢驗，測量數據符合Huynh-Feldt條件，單組內比較（F=0.835，P=0.477），即觀察組及對照組組內術前、術后3h，術后48h，術后7d之間沒有顯著性差異。組間比較（F=0.067，P=0.977），即觀察組及對照組組間術前、術后3h，術后48h，術后7天之間沒有顯著性差異。

3 討論

隨著影像介入學的快速發展，PCI已廣泛應用于冠心病的臨床診斷及治療，隨著介入診療患者的增加，造影劑腎病的發生率亦隨之升高[4]。有研究發現年齡、糖尿病、腎功能不全及造影劑的用量是CIN發生的危險因素[5]。造影劑對腎臟的損害屬于物理-化學反應，與造影劑使用的劑量有直接相關性，除此之外，臨床尤其需要關注患者是否為高齡、低體質量、女性，是否有高血壓、糖尿病、腎功能不全、心功能不全等病史。由于含碘造影劑能夠誘導腎臟小管上皮細胞發生壞死[6]，引發嚴重的術后并發癥、加大治療風險，因此早期針對造影劑腎病的發生采取預防措施顯得尤為重要。

術前通常由責任護士通過良好的溝通完成患者肝腎功能及其他高危因素的評估，告知患者及家屬手術的目的、可能出現的并發癥，讓其了解水化的意義，提高治療的依從性。冠脈介入前后臨床多采用靜脈擴容方法預防CIN的發生，即通過PCI術前術后12h內至少靜脈滴注2000mL 0.9%的氯化鈉溶液的預防措施，這一水化療法是公認的效果最為顯著的預防措施[7]。靜脈擴容、水化療法利用增加患者尿量、以防止造影劑在腎小管內引發阻塞，同時通過降低血液中造影劑的濃度，降低其對腎臟細胞的毒性作用，亦可防止造影劑滲透性利尿而導致的脫水[8]。由于目前PCI診療過程中，心功能不全、高齡的患者比例較高，大劑量的靜脈擴容治療有加重心衰的風險，同時引發醫療資源的浪費，目前更加簡便的預防措施就是口服水化治療，有較多研究發現短期強化飲水對于預防冠狀動脈介入術后造影劑腎病有較好的預防效果[9]。通過強化口服飲水與靜脈擴容預防腎功能損害效果差異無明顯統計學意義，既往研究亦認為口服飲水方法相對易于控制、成本低廉，對于血流影響力更小，有利于在門診及較小劑量造影劑使用中開展[10]。

短期強化飲水治療機制為通過增加水分攝入，以減低腎臟小管內造影劑的黏度，通過增加血流量減少因造影劑引發的血漿滲透壓的升高，同時還可以糾正患者可能存在的隱性脫水、對抗RAAS系統的作用。術后護理人員仍需嚴密觀察患者情況，準確記錄口服水化的時間及出入量，做好巡視工作，對患者不適癥狀需及時上報并處理。

綜上所述，通過分析短期強化飲水聯合水化對預防CIN的效果得出：兩組患者在術后3h、48h及7d血清微量蛋白與Scr水平與對照組相仿，差異無統計學意義（P>0.05）。短期強化飲水聯合水化可用于臨床預防冠脈介入術后造影劑腎病的發生。

參考文獻

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