基本醫療保險體制改革實踐與效果分析

羅加詳 吳世彩 陸蔚

摘 要：通過追溯銀川市醫療保險改革歷程，本文歸納總結了銀川市歷次醫療保險體制改革內容，并對銀川市醫療保險改革的效果進行評價，為銀川市醫療保險改革提供政策思路。

關鍵詞：醫療保險;體制改革;效果分析

一、銀川市醫療保險改革實踐

銀川市是寧夏回族自治區首府，轄三區兩縣和一個縣級市，總面積9555平方千米，城區面積115.5平方千米。銀川市正是在中國醫療保障體制改革這一大環境下開始了對醫療保險體制的建立、完善和探索。

1.第一階段：建立階段（2000―2006）

2000年6月，銀川市依據屬地管理原則，按照自治區工作部署頒發了《銀川市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》《銀川市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》《銀川市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法》，在全國省會城市率先建立并實施城鎮職工基本醫療保險制度，構建了銀川市城鎮職工基本醫療保險體制。

2.第二階段：完善階段（2007―2009）

2007年10月，銀川市頒布《銀川市城鎮居民基本醫療保險試點方案》，同年12月頒布《銀川市城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》，全面啟動城鎮居民基本醫療保險試點工作。醫療保險范圍擴大到具有銀川市城鎮戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民。政策規定參保對象包括女50周歲、男60周歲以上過去無穩定工作單位的城鎮居民，出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮中小學階段的學生（含職業高中、中專、技校學生），城鎮低保對象、喪失勞動能力的殘疾人員及其他非從業城鎮居民。銀川市城鎮居民基本醫療保險同城鎮職工基本醫療保險制度幾乎覆蓋了全銀川市所有市民。

3.第三階段：探索創新階段（2010年至今）

（1）一卡結算模式探索。2010年，確立城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險分級管理、分級經辦、一卡結算的市級統籌運行模式，統一規范全市醫療保險政策，建成全市一卡結算網絡，并于2010年6月中旬啟動全市醫療保險“一卡通”試點工作，實現了全市醫療保險異地一卡結算目標。

（2）醫療保險支付方式改革探索。一是按人頭包干付費方式探索。2011年，銀川市在制定新的生育保險政策過程中，全面引入“按人頭包干付費”機制，并以談判形式確定各級醫療機構的結算標準。

二是探索“總額預付”下的按病種付費、日間手術等制度。2011年第四季度，銀川市在轄區5家三級醫院開展醫療保險住院費用總額預付制度試點。按2008、2009、2010年前三年職工醫保住院平均支出情況對2011年第四季度總額預付進行測算，對5家三級醫院實行醫療保險費用總額預付，運行情況表明，2011年第四季度醫保支付額度下降19.6%，試點初見成效。

2012年銀川市醫療保險全面試行醫療保險“總額預付”下的按病種付費、日間手術等制度。在全市一級以上定點醫療機構分級別推行醫療保險費用支付“總額預付、分期預撥、年終考核、獎優罰劣”模式。依據各級定點醫療機構前三年住院當期住院總人數和次均住院醫療保險報銷費用，綜合測算后，對定點醫院按90%以季度預付。預留10%的協議保證金，協議保證金根據年終考核結果返還。預付金中節余量的50%用于獎勵定點醫療機構，剩余收回并入基金。在2012年1月至6月30日期間，以銀川市新型農村合作醫療已實施的77個病種按病種付費為基礎，在城鎮職工、城鄉居民制度中全面推行77個病種按病種付費試點。根據各定點醫療機構申報的日間手術種類，經市控制醫療費用專家咨詢組測算、審核，探索推行日間手術試點。

（3）城鄉居民保險一體化探索。新政策采取“一制多檔”的籌資方式和相應的醫保待遇水平，城鄉居民可根據規定和自身需求選擇參保檔次，繳費檔次越高，享受待遇也越高。同時農村居民也能享受門診大病待遇，城鄉居民醫保門診大病由過去鎮醫保的7種增加到13種。

二、銀川市醫療保險改革成效

1.醫療保險體制改革的總體成效

2010年年底，參加城鎮職工基本醫療保險單位達到6289戶，38.56萬人（數據來自銀川市醫保中心網站），而2011年12月底，增加到53.8萬人。截至2011年12月底，職工醫保、城居醫保、新農合參保人數分別達到53.8萬人、37.4萬人、49.2萬人（數據來自銀川市政府報告）。總參保人達140.4萬，占銀川市總人口80%以上。

醫療保險保障水平穩步提升。社區衛生服務中心住院起付額由600元降為350元，居民醫保住院報銷比例由75%提高為85%，滿足了參保居民的就醫需求。

2.醫療保險一卡通工作成效

2010年6月，全市醫保一卡通系統開通以來，政策運行平穩，城鎮參保職工及居民通過一卡通網絡實現異地購藥、異地門診、異地住院，并實現了全市定點醫療機構院端直接報銷住院費用，極大地方便了群眾醫療保險繳費、領取待遇和看病就醫程序。此外還提高了社會保險信息化水平，提升了社會保險經辦能力，極大地節約社會保險經辦成本，提高了工作效率。

3.支付方式改革的成效

（1）總額預付制付費方式探索的成效。2011年第四季度，銀川市在轄區5家三級醫院開展醫療保險住院費用總額預付制度試點后，醫療費用快速增長的局面在試點醫院得到緩解。2011年第四季度，試點醫院醫保支付額度明顯下降，下降19.6%（數據來自銀川市政府報告），成效明顯。這是銀川市醫保總額預付改革的重要經驗。

（2）按人頭包干付費支付方式探索的成效。2011年，銀川市在新的生育保險政策中全面引入“按人頭包干付費”機制，并以談判形式確定各級醫療機構的結算標準后，使參保職工生育剖宮產率由2009年53.19%、2010年53.92%下降到36%，下降了近20個百分點。新政策破解了這個多年積累的重大難題，有力扭轉了銀川市生育剖宮產率過高，造成新生兒身體素質下降、生育女職工健康受損、社保統籌基金和家庭支出壓力越來越大等問題。

三、討論建議

1.銀川市醫療保險體制改革的成功經驗

（1）始終堅持從銀川市實際情況出發。從銀川市實際情況出發，是銀川市制定政策的依據，也是銀川市實施各項醫療保險體制改革的基礎。從2000年銀川市制定醫療保險體制改革方案開始，始終以銀川市實際情況為依托，通過調研、分析、論證多方討論才開始試行改革，并在此基礎上總結經驗向全市推廣。

（2）始終以解決市民的看病貴看病難為目標。這是銀川市醫療保險改革得以平穩進行的重要原因，也是銀川市醫療保險進一步改革和探索的目的。“一卡通”政策的實施，是以方便市民交費、享受補償待遇和就醫為初衷，在實行中也發揮了作用，提高了醫療保險管理效率，減少了管理成本。統籌城鄉居民醫療保險政策的實施，雖然才剛剛開始，也是以擴大醫療保險覆蓋范圍和提高保障效率為目的的。

（3）積極探索，勇于創新。勇于創新是銀川市改革過程中的不竭動力。只有通過不斷探索新的體制機制，才能達到更好更高的保障目的，才能不斷完善銀川市醫療保險體制，才能最終解決看病難看病貴的問題。銀川市在建立了城鎮職工基本醫療保險體制后，積極建立城鎮居民醫療保險體制，在此基礎上，進一步融合新型農村合作醫療，探索統籌城鄉居民的醫療保險體制。

2.對銀川市醫療保險體制進一步改革的建議

（1）制定出臺醫療保險法規政策。通過制定相關醫療保險法律法規，為規范醫療保險管理服務提供法律依據，使得醫療保險系統運行過程中有法可依。通過立法明確醫療機構、參保患者、醫療保險機構及相關政府部門各自的權利和義務，規范各方的行為，特別是定點醫療機構管理的問題。

（2）加大投入和調研力度，探索符合銀川實際情況的醫療保險體制。銀川市醫療保險體制改革十余年，仍需完善，原因在于：雖然改革一直在進行，但是由于銀川市經濟基礎薄弱，又是少數民族聚居地，使得一些原本在東部地區運行效果良好的政策不能在銀川實行;銀川市經濟薄弱，只能緩步進行改革，逐步實現符合銀川市經濟和社會發展狀況的醫療保險體制，而不適于進行休克式改革;醫療保險體制改革關系市民健康，也關系著經濟社會的穩定和健康發展，所以需要進一步加大調研力度，探索符合銀川實際情況的醫療保險體制;合理分配城鄉居民醫保基金，提高基金使用率。

（3）繼續擴大醫療保險覆蓋面。銀川市醫療保險實施十余年來醫療保險覆蓋面持續擴大，由2000年最初實施時城鎮職工醫療保險擴大到城鎮居民基本醫療保險并覆蓋了非銀川戶口的中小學生。但是，仍然有待進一步擴大醫療保險覆蓋面，提高醫療保險覆蓋率，使醫療保險覆蓋率達到90%以上，實現基本醫療保險對銀川市的全民覆蓋。

（4）完善轉診體制。充分發揮基層衛生醫療機構的作用，鼓勵、引導城鄉居民小病在基層診治、大病住院治療。同時完善雙向轉診體制保持各級醫院間的合理分工與密切聯系，對于外地人員在銀川市就醫研究相關政策，進一步簡化轉診程序和轉診手續，減少醫療保險報銷的困難，探索更為高效的轉診體制，方便市民選擇醫療機構就醫。

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（責任編輯：蘭卡）