新醫療體制改革對新農合的影響分析

李夢晗

[摘 要]文章針對當前政策規定倡導的風險福利型合作醫療保險制度，給出合作醫療保險基金收入和支出的精算估計公式；給出了對人均保費、賠付率、基金結轉率、財政負擔比率等指標進行測算的方法。文章根據精算公式來測算基本藥物制度推進、財政支出增加對新農合和對地方財政的影響效果，實證分析中以湖北省隨縣真實數據為依據，進行隨機模擬，分析不同政策組合下的影響。

[關鍵詞]醫療體制改革 新農合 賠付率 財政負擔比例

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A

我國已建立的醫療保障體系中，四項基本醫療保障制度為主體，城鄉居民大病保險等為補充。2013年《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》的發布，標志著醫藥衛生體制改革取得成果，并向縱深推進。但是這項措施的推進，能在多大程度上影響新農合，專家只給出理論的描述，很少有較細致的測算[1]。

一、合作醫療保險基金的精算估計

新型農村合作醫療制度以縣（市）為單位進行統籌，覆蓋全國農民，鄉鎮企業職工（不含以農民家庭為單位參加新型農村合作醫療的人員）往往也參加到制度中。

（一）支出

（一）情況簡介

隨縣地處湖北東北角，人口97.68萬，其中農村人口61.18萬，第一產業就業人口19.91萬，GDP為136.14億，第一產業53.22億，地方財政收入2.30億，稅收1.62億，地方財政預算支出23.99億，農村平均人均可支配收入為8 672元，消費性支出為6 326元，醫院衛生院有36個，床位數有2 609張，執業醫師1 423余人。每千人口醫療衛生機構床位數2.67張、執業（助理）醫師1.46人。2013年個人每年繳費標準為70元；地方和中央財政每年通過專項轉移支付補助240元。

2013年，住院醫療基金按70%提取，門診醫療基金按20%提取，風險基金按總基金10%提取，2012年《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》取消了15%的藥品加成。增加財政投入；調整診療費用；限定調價總量不超過藥品差價的90%；醫院自行消化減少收入的10%，政府財政承擔兜底責任，補償醫院減少的收入。

醫保和財政的補償機制不斷健全，基層醫療機構20種常用藥進價均明顯低于當地零售藥店；破除以藥補醫、維護縣級醫院公益性的共識；鄉鎮衛生院和村衛生室環境硬件設施大為改觀，人才隊伍得到強化[3]。

（二）測算結果

根據當前基礎數據和隨縣衛生局的統計數據，測算隨縣的人均保費（純保費）為276.91元，賠付率為89.33%，基金結轉率9.07%，各級政府財政補貼約為1.468 32億，地方財政負擔比率為3.06%。綜合報銷比率（綜合考慮門診和住院）為38.14%。

（三）隨機模擬

2015年政府對新農合和城鎮居民醫保的補助標準達到每人每年360元以上。此處討論中央財政補助標準從120～180元變化的影響。假設醫療費用支出（包括醫藥和診療費用）的增長趨勢為10%，財政支出的增長幅度為10%，地方財政支出采用兜底的方式對醫療保險基金進行補助。藥品調價的比例（考慮基礎藥物和自費藥物后的綜合比例）減少5%～15%。一般疾病支出費用的程序：“掛號—診斷—注射/吃藥”；重大疾病支出費用的程序：“掛號—診斷—醫療儀器—疾病結論—手術—住院”。非藥品部分費用占總醫療費用的50%～70%，患者在沒有在病因確定的情況下就已支付掉治療費用的30%，重大疾病所占比例更大。本文統一假定為30%。

我們分別進行情景模擬，具體數據見表1、表2、表3。

隨著中央財政補助的增長和綜合藥品調價比例的提高，綜合賠付率可以從92.81%下降到64.29%，降幅達到30.72%，這將極大地提高基金結轉率，降低地方財政負擔。根據測算的結果，地方財政負擔比率將從3.89%下降到2.24%，降幅達到42.48%。

三、結論和建議

綜上所述，鞏固基本藥物制度，加大財政支持力度，將會對新農合基金運行產生重大影響，降低綜合賠付率，提高基金結轉率，可以降低地方財政負擔。現依據在農村醫療體制存在的問題提出一些政策建議。

（一）新農合存在的一些問題

第一，醫療費用占個人總收入的比例過高，與收入不匹配。據估算醫療費用支出約占個人總收入的16.2%。對于重大疾病低收入者幾乎無法承擔巨額的醫療費用。

第二，藥品和醫療費用支出過高，中國存在“以藥養醫”，在藥商—醫院—患者這金字塔中，藥品收入的20%左右在醫院，30%回流藥品生產企業，50%為流通商/醫藥代表（藥販子）左右。目前中國的西藥生產成本只相當于世界平均水平的1/4，但在醫院或藥店中的價格則是歐美市場的2～14倍。中藥成本極度低廉，即使添加西藥成分也很便宜，但部分藥品的售價高于出廠價的20～40倍。

第三，醫療資源分配不均衡，體現在：一是籌資不公平，不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度嚴重地兩極分化；二是新農合醫療報銷還不能在全國范圍內聯網，實現異地報銷，農村人口多在外打工，因此實際享受新農合補償的人口比率極低。中國衛生系統的績效被為第144位，衛生籌資的公平性為全球倒數第4位。

（二）解決醫療體制改革問題的建議

1.醫保從繳費角度的全覆蓋轉變為受益角度的全覆蓋

從繳費角度來看，我國絕大部分農村已經實現了全覆蓋，但大部分農民在急病治療中并沒有受益。目前，各地的醫保基金相對獨立，繳費標準不一，待遇水平相同。各地醫保基金僅與當地醫院聯網，阻礙了人員流動。因此，新農合醫療報銷應實現全國范圍內聯網，實現異地報銷，切實保障農民的權益。政府應合理規劃，精準收費，提供醫療福利。

2.探索可行的商業醫療保險模式

全球范圍內，商業性醫療保險應該擔負起重要使命，社區醫療保險模式僅作補充。商業性醫療保險面臨的主要是“逆向選擇”難題，這制約了商業醫療保險的發展空間和覆蓋范圍。國家應適當介入，通過強制性醫療儲蓄，直接經辦醫療保險，強制公民加入民間興辦的醫療保險，或者直接從一般稅收中出資等方式，建立再分配機制，也可以通過建立自愿性的醫療保險制度來提供醫療保障。

3.醫療并軌

國家每年的衛生經費約8 000億，其中用于醫院的不足3 000億，而國家行政和事業單位人員的公費醫療至少1 500億，這將造成醫療資源配置的不公平和低效率。機關事業單位公費醫療，應該與城鎮職工基本醫療保險并軌。

4.鼓勵民營醫院的發展

國務院頒布《衛生事業發展十二五規劃》指出“引導社會資本參與公立醫院改制重組”，鼓勵民營醫院發展，應取消醫院分類中的不利因素，提高醫保定額，減輕民營醫院的稅負，落實實施自主定價政策，國家應出臺相關政策，支持民營醫院發展。根據黨的十八大報告“健全全民醫保體系，建立重特大疾病保障和救助機制”；在“健全農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系”和“積極推進公立醫院改革”組合拳的推動下，新農合將會有很大的改觀，將會徹底解決“背病離鄉”“通宵排隊掛號”“不找關系找不到床位”現象。

參考文獻：

[1]張宸瑜.中國醫療改革現狀及對策分析[J].經濟視角（下旬刊）， 2013（9）：170- 171.

[2]阮靜.新醫療改革背景下的公立醫院管理制度創新探討[J].科技視界，2013（18）：123.

[3]馮曉琴.中國醫療改革方向分析[J].時代金融，2013（12）：326- 329.