同一屈光范圍高度近視性弱視眼與高度近視眼眼底結構的特點

萬 娟

0引言

弱視是全球兒童和青少年視力損失最常見的原因，據統計發病率約為1%～3.5%[1]。產生弱視的原因主要包括屈光不正、斜視以及屈光介質混濁，而高度近視性屈光不正是主要原因之一[2-3]。據研究報道，弱視的發病機制可能涉及視覺通路的各個層面，如視皮質、外側膝狀核、視網膜和視神經，而視網膜的異常主要包括視網膜感光細胞、視網膜色素上皮、視網膜神經纖維層和視神經的異常[4-5]。脈絡膜是眼球重要的組織結構，為視網膜外層組織、視網膜色素細胞以及視神經的正常代謝和發育提供營養和氧分，近年來有研究認為脈絡膜結構和厚度的改變可能也參與弱視發生發展這一過程，但結果存在爭議，弱視眼的脈絡膜結構是否發生改變以及如何改變仍未達成統一結論[6-7]。

分組眼數年齡(歲)眼軸長度(mm)前房深度(mm)晶狀體厚度(mm)玻璃體腔長度(mm)高度近視性弱視組1110.43±3.3826.20±1.083.63±0.203.58±0.1918.95±0.99高度近視組1510.51±3.7526.08±1.093.84±0.242.42±0.2018.82±1.04 t0.2540.275-2.3071.9940.308P0.7530.7860.0300.0590.761

OCT技術的發展讓我們可以對脈絡膜橫斷面進行厚度檢測分析[8]。近年來，越來越多的研究調查了脈絡膜厚度在各類眼科疾病中的改變，并探討脈絡膜在其發病機制中的作用。如有研究發現在視網膜靜脈阻塞(RVO)[9]、中心性漿液性視網膜脫離(CSC)[10]及小柳原田氏病(VKH)[11]等患眼中，脈絡膜厚度顯著增加且參與其發病過程；而在另一些疾病，如糖尿病視網膜病變(DR)[12]、特發性黃斑裂孔(IMH)[13]及干性年齡相關性黃斑變性(dARMD)[14]等患眼中，脈絡膜厚度顯著變薄，以上研究說明脈絡膜在眼科各類疾病發生發展中具有重要作用。同樣脈絡膜與眼軸長度、屈光不正也存在緊密聯系，在近視眼中，度數越高，眼軸越長，脈絡膜厚度越薄[15]。Pang等[7]報道高度近視眼的脈絡膜厚度比正常人變薄約110μm。目前為止，高度近視性弱視眼的脈絡膜厚度是否在高度近視眼變薄的基礎上發生了進一步改變，尚無研究報道。

本研究通過比較同一屈光度數范圍內高度近視性弱視眼和高度近視眼在視網膜、脈絡膜以及視盤神經纖維層厚度上的差異，并探討其厚度的改變是否參與弱視的發病及發展過程。

1對象和方法

1.1對象收集2014-01/07在廣州市中西醫結合醫院就診的1 136例屈光不正的就診者中年齡6～16歲，等效球鏡-6.0 ～ -8.0D，等效柱鏡+0.5 ～ -0.5D，共19例26眼，其中男13例16眼，女6例10眼，右眼11眼，左眼15眼，散瞳驗光后分為兩組：高度近視性弱視組(11眼)和高度近視組(15眼)。高度近視組，最佳矯正視力≥0.8；高度近視性弱視組，最佳矯正視力<0.8。排除標準：豹紋狀眼底改變及眼底疾病，眼前段的疾病或炎癥，眼部手術或外傷病史，及全身器質性疾病。兩組年齡、眼軸長度、晶狀體厚度、玻璃體腔長度比較差異無統計學意義(P>0.05)，但是高度近視組前房深度(3.84±0.24mm)與高度近視性弱視組(3.63±0.20mm)比較更深，差異有統計學意義(P=0.03,表1)。入選患者均知情同意，我院倫理委員會審批通過。

1.2方法采用硫酸阿托品眼用凝膠滴眼1wk后行視網膜檢影驗光；采用A超生物測量儀測量眼軸長度，測量有效眼軸長度5次后取平均值。采用OCT深層影像掃描模式(enhanced depth imaging，EDI)，使用8.8mm線段對后極黃斑中心凹區域進行水平方位和垂直方位掃描，每張OCT圖片均由100張掃描圖像疊加而成，以此來獲得最佳及最清晰的圖像。用檢查設備自帶的軟件對眼底結構各邊界進行界定，指定所需測量的位置，并測量其厚度值。在采集的圖像中，在“Thickness Profile”圖像模式下，選擇Retina分析模式，視網膜內邊界為視網膜內界膜，視網膜外邊界為視網膜色素上皮層(RPE)外層，脈絡膜內邊界為RPE外層，脈絡膜外邊界為脈絡膜大血管層外層，如發現有欠缺的地方可行人工手動進行調整，對所需部位垂直測量出視網膜或脈絡膜的厚度值。選擇RNFL分析模式，以視盤為中心，行直徑為3.4mm的環形掃描，測量出視盤中心、上方、鼻上方、鼻側、鼻下方、下方、顳下方、顳側、顳上方共9個方位的RNFL厚度。

2結果

2.1兩組患者中心凹下及周邊視網膜厚度比較中心凹下和中心凹外0.5mm區域的視網膜厚度，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；中心凹外1.0、1.5、2.0、2.5、3.0mm區域的視網膜厚度在絕大多數方位上，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，表2。

2.2兩組患者中心凹下及周邊脈絡膜厚度比較中心凹下和中心凹外0.5、1.0、1.5、2.0、2.5mm區域的脈絡膜厚度，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)；中心凹外3.0mm區域，高度近視性弱視組下方(184.63±49.24μm)薄于高度近視組下方(235.46±45.22μm)，兩組比較差異有統計學意義(P=0.012)，見表3。

2.3兩組患者各方位視盤神經纖維層厚度比較高度近視性弱視組與高度近視組在視盤中心、上方、鼻上方、鼻側、鼻下方、下方、顳下方、顳側、顳上方共9個方位神經纖維層厚度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

3討論

本研究結果顯示在黃斑中心凹下、黃斑中心凹外0.5mm區域，視網膜厚度在高度近視性弱視和高度近視眼中無明顯統計學差異，而在黃斑中心凹外1.0、1.5、2.0、2.5、3.0mm區域，高度近視性弱視組的視網膜厚度較高度近視組明顯變?。粌山M患者脈絡膜厚度的結果顯示在黃斑中心凹下以及黃斑中心凹外0.5、1.0、1.5、2.0、2.5mm區域，高度近視性弱視組和高度近視組的脈絡膜厚度并無明顯差異，然而在黃斑中心凹外3.0mm處，高度近視性弱視組的脈絡膜厚度比高度近視組較薄，但是統計分析發現只有黃斑中心凹外下方3.0mm這一方位有統計學差異，上方、鼻側及顳側尚無統計學差異。同時我們也發現高度近視性弱視組與高度近視組的視盤厚度也無明顯差異。Pang等[7]對31眼高度近視弱視眼進行了測量，發現黃斑厚度在弱視眼與跟隨眼之間存在顯著差異。Araki等[16]對46眼(近視性屈光參差性弱視31眼，遠視性屈光參差性弱視15眼)進行檢測，也報道了有類似的研究結果。他們這些研究都沒有對等效球鏡度數進行區分，這可能是導致他們的研究結果與我們不同的原因。

位置高度近視性弱視組高度近視組tP中心凹下220.45±19.70219.20±15.650.1810.858中心凹外0.5mm區域上方288.18±33.14299.67±15.65-1.1800.249 鼻側289.73±25.95286.07±13.190.4720.641 下方285.91±30.05294.53±17.80-0.9170.368 顳側276.73±21.26284.47±10.98-1.2120.237中心凹外1.0mm區域上方321.18±16.27335.60±11.46-2.6550.014 鼻側320.55±17.16332.20±8.66-2.2750.032 下方310.09±24.80330.47±14.36-2.6450.014 顳側307.73±14.73313.87±29.09-0.6400.528中心凹外1.5mm區域上方306.55±16.32325.67±14.24-3.1810.004 鼻側317.82±16.52334.87±12.83-2.9560.007 下方292.73±20.85316.00±18.57-2.9980.006 顳側297.82±15.03312.33±16.46-2.3010.030中心凹外2.0mm區域上方286.64±19.55312.27±29.43-2.5040.019 鼻側300.36±16.53318.87±15.01-2.9750.007 下方269.82±26.80289.47±22.25-2.0410.052 顳側273.18±17.32288.13±17.79-2.1400.043中心凹外2.5mm區域上方267.73±22.18289.00±21.39-2.4670.021 鼻側279.73±18.90296.13±16.45-2.3600.027 下方252.45±25.66267.93±26.63-1.4860.150 顳側252.73±17.02266.00±17.82-1.9110.068中心凹外3.0mm區域上方254.73±22.36274.80±25.65-2.0780.049 鼻側268.09±20.98277.00±16.75-1.2040.240 下方239.27±24.48260.13±25.70-2.0850.048 顳側238.36±14.08249.93±18.34-1.7450.094

位置高度近視性弱視組高度近視組tP中心凹下210.82±78.44215.80±52.110.1950.847中心凹外0.5mm區域上方215.09±69.23226.13±51.410.4680.644 鼻側192.09±82.78203.07±54.620.4080.687 下方217.09±58.99229.13±54.620.5370.596 顳側222.27±77.97224.60±51.900.0920.928中心凹外1.0mm區域上方209.64±69.66231.27±49.710.9260.364 鼻側173.45±81.70185.87±57.370.4560.652 下方212.45±59.33233.67±55.330.9370.358 顳側228.64±69.99232.87±50.000.1800.859中心凹外1.5mm區域上方214.18±65.57239.07±51.681.0830.289 鼻側150.73±76.99167.20±62.570.6020.553 下方210.91±59.27241.40±52.461.3860.178 顳側229.27±59.97238.27±50.710.4140.683中心凹外2.0mm區域上方219.64±59.39245.87±55.491.1560.259 鼻側128.73±62.71147.13±67.410.7080.486 下方212.27±56.47245.00±50.771.5490.134 顳側233.64±54.27243.27±51.550.4600.649中心凹外2.5mm區域上方224.27±55.87252.07±55.491.2580.220 鼻側112.36±45.46127.87±69.800.6420.527 下方202.63±53.25243.73±47.882.0630.050 顳側233.82±55.11246.53±55.110.5870.563中心凹外3.0mm區域上方221.00±58.98252.53±52.151.4420.162 鼻側99.64±46.28115.60±69.560.6600.516 下方184.63±49.24235.46±45.222.7280.012 顳側232.45±52.05245.93±52.050.6110.547

表4兩組患者各方位視盤神經纖維層厚度比較

位置高度近視性弱視組高度近視組tP中心94.00±15.7193.86±11.050.0250.980上方116.00±18.72116.46±20.04-0.0590.954鼻上方96.90±18.5996.33±19.320.0730.943鼻側54.20±22.1346.06±6.511.1300.285鼻下方79.20±29.9673.86±12.410.6190.542下方103.90±19.44107.53±12.26-0.5750.571顳下方129.20±20.98141.66±19.18-1.5340.139顳側101.80±25.51105.00±19.98-0.3510.729顳上方138.00±20.20136.66±22.300.1520.881

在我們當前的研究中高度近視組的平均黃斑中心凹下視網膜厚度是219.20±15.65μm，跟既往研究報道的(218.83±102.25μm)基本一致，較同年齡段的正常人顯著變薄[17]。本研究中在對屈光度數進行限制的情況下，高度近視性弱視組在黃斑中心凹下視網膜厚度與高度近視組無統計差異，兩組間視網膜厚度均較薄與高度近視眼的眼軸拉伸密切相關。而在黃斑中心凹外1.0、1.5、2.0、2.5以及3.0mm等其他區域在絕大數方位上，我們發現該兩組的結果存在統計學差異，高度近視性弱視組的視網膜厚度比單純高度近視眼組更薄，然而兩組的眼軸長度并無明顯差異，提示造成這一統計差異的因素可能并不是單純由眼軸拉伸引起，提示在高度近視眼視網膜變薄的基礎上，弱視的發生發展可能參與了視網膜的進一步變薄，這一假設仍需進一步研究證實。

同視網膜厚度的改變不同，脈絡膜厚度在這兩組患者中顯示了不一樣的結果。除了黃斑中心凹外3mm處下方這一區域，高度近視性弱視和高度近視眼在黃斑中心凹下及黃斑中心凹外的其他區域脈絡膜厚度均無差異。出現這一結果的可能原因有：(1)樣本量較小還不足以統計出差異；(2)納入患者均為兒童，眼球尚未完全發育至穩定，下一步研究需納入成年患者進行研究；(3)脈絡膜厚度的改變可能不參與弱視的發生發展。我們下一步擬納入更大樣本量的成年患者進行深入研究。

在視盤神經纖維層方面，我們測量了兩組視盤中心、上方、鼻上方、鼻側、鼻下方、下方、顳下方、顳側、顳上方各方位神經纖維層厚度，差異均無統計學意義，這樣的結果與大部分研究結論相同，有研究對兒童單側高度近視性弱視眼RNFL厚度進行分析，發現視盤RNFL厚度與單純高度近視眼相比變化不明顯，考慮與兒童高度近視性弱視的病因有關[18]。考慮到弱視眼神經纖維層的組織結構與非弱視眼之間可能存在不同，Repka等[19]對兒童的不同類型弱視的RNFL厚度進行測量，并比較之間的差異，發現弱視眼與對側跟隨眼之間無統計學差異。

如前所述，本研究仍存在一些不足和局限之處，如樣本量小、觀察性研究以及脈絡膜厚度的手動測量誤差等。我們仍需進行下一步研究來深入探討視網膜或/和脈絡膜結構在弱視發生發展的作用。

總之，本研究通過納入同一等效球鏡的高度近視性弱視兒童患者和高度近視兒童患者，分別比較視網膜厚度、脈絡膜厚度以及視盤神經纖維層厚度在該兩組患者中的差異，發現了弱視組患者在高度近視眼視網膜已變薄的基礎上存在更進一步變薄，而脈絡膜厚度及視盤神經纖維層并無此現象，產生這一結果的具體原因仍需我們進一步研究。