養老機構患者安全文化現狀及影響因素

呂超 劉聿秀 宋杰 趙晨晨 曲桂玉

(濰坊醫學院護理學院，山東 濰坊 261053)

患者安全文化(PSC)定義為個人或機構行為的一種整體模式，其以共同的信仰和價值為基礎，不斷努力，將服務過程中可能引起的患者傷害降到最低〔1〕。構建良好的PSC是確保患者安全的重要措施之一〔2〕。目前，PSC已成為醫療機構患者安全領域中的一個重要研究內容〔3〕。養老機構作為高危人群的聚集地，全球每年大約有兩億醫療保健相關感染發生在養老機構中，導致近四分之一的老年人住院〔4〕，跌倒、用藥錯誤等一些不良事件發生率居高不下〔5〕。測評養老機構PSC有助于評估養老機構的安全狀況，進而能夠實施針對性干預以提升養老機構PSC水平，從而保障患者安全〔6〕。本文旨在調查養老機構PSC現狀，并分析其影響因素，為養老機構PSC建設提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 2017年12月至2018年3月，分層隨機選取濰坊市6所養老機構符合標準的員工作為研究對象。納入標準：①在養老機構工作6個月以上(包含6個月)的員工(包括管理者、醫護人員、護理員等)；②被調查者知情同意，并自愿參加本次研究。排除標準：①非本機構的員工(進修生，實習生)；②調查期間在職不在崗的員工，包括外出進修、休假等；③不配合調查者。

1.2方法

1.2.1調查工具 漢化版養老機構PSC調查問卷(NHSPSC)由謝燕等〔7〕翻譯調試，主要用于我國養老機構PSC的評估。該調查表包含一般資料和PSC測評兩部分內容。一般資料包括性別、年齡、工作職位、工作年限、每周工作時間和工作部門等；PSC測評內容包括12個維度共36個條目。各條目均采用Likert 5級計分，以“非常不同意/從來沒有”、“不同意/很少”、“中立/有時”“同意/經常”、“非常同意/總是”評價；得分越高表示機構的PSC水平越高。正向同意率的計算方法是正性計分條目統計回答“同意或非常同意”、“經常或總是”的頻率(負性項目反向計分)。同意率>75%為優勢領域，<50%為待改進領域。該量表具有良好的信度和效度，其Cronbach α系數為0.847，內容效度CVI值為0.873〔7〕。

1.2.2調查方法 統一培訓調查人員，使其熟練掌握問卷內容及填寫注意事項，調查人員使用統一指導語，告知研究對象調查目的及意義。選取50名養老機構員工進行預調查，量表Cronbach α系數為0.836。共發放問卷247份，有效回收232份，有效回收率93.93%。

1.3數據處理 數據采用SAS9.4軟件進行描述性分析、單因素分析、t檢驗及多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1養老機構員工對PSC的評價 養老機構員工總體PSC為中等偏上水平。團隊合作、對患者安全的整體評價、主管的期望和促進行動、組織學習、交接、開放性溝通6個維度為優勢領域，其中團隊合作維度得分最高；人員配置、遵守工作程序、錯誤的非懲罰性反應3個維度為待改進領域，其中錯誤的非懲罰性反應維度得分最低。見表1。46.12%(107/232)的員工對所在養老機構患者安全的總體評價為“優秀”或“很好”。68.97%(160/232)的員工表示會向朋友推薦所工作的養老機構。養老機構員工PSC各維度正向同意率與來自醫療保健研究和質量機構(AHRQ)的護理院比較數據庫的基準數據(美國)進行比較〔8〕，團隊合作、組織學習、交接、開放性溝通4個維度高于基準數據，分別為(86%vs 65%)、(77%vs 72%)、(78%vs 63%)、(75%vs 56%)。除此之外，在對患者安全的整體評價(82% vs 87%)、主管的期望和促進行動(76%vs 80%)、事件的反饋與溝通(71%vs 84%)、培訓和技能(68% vs 71%)、管理支持(64%vs 69%)、人員配置(48%vs 53%)、遵守工作程序(46%vs 64%)、錯誤的非懲罰性反應(36%vs 51%)這8個維度上得分均低于基準數據。

2.2不同特征養老機構PSC的單因素分析 不同工作崗位、性別、年齡、學歷、工作年限和是否直接接觸患者的員工的PSC差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 養老機構員工對PSC各維度的評分及正向同意率(n=232)

表2 不同特征員工PSC評分比較分)

2.3影響養老機構PSC的多因素分析 將上述單因素有統計學意義的指標納入多元線性回歸過程。采用逐步法進行篩選“性別、年齡、學歷、技術職稱”4個變量被剔除，最終進入方程的為“工作年限、工作崗位和是否直接接觸患者”3個變量，見表3。結果表明員工的工作崗位、工作年限和是否直接接觸患者是影響患者安全文化的主要因素(P<0.05)。

表3 PSC影響因素的多元回歸分析

調整R2=0.448 0，F=4.61，P=0.003 7

3 討 論

3.1養老機構患者安全文化現狀 國外對于養老機構PSC的問題研究較早且深入，測量工具的開發和運用也較為成熟，對跌倒、壓力性潰瘍、營養不良、藥物不良反應等安全問題制定了相應的改善措施，如實施藥品質量使用(QUM)戰略、患者安全領導行動(PSLWs)，跌倒管理計劃(FMG)、老年照護臨床領導(CLiAC)計劃等〔9～12〕。然而，國內有關養老機構PSC的研究處于初級階段，且可用于評估其有效性的工具較少。

錯誤的非懲罰性反應維度正向同意率分數最低，表明養老機構的員工發現錯誤、報告錯誤是一個困難的過程，員工仍擔心發生差錯后會被責問或受到懲罰，并不能及時、自愿地上報不良事件。上報系統與安全文化相互影響、相輔相成，其鼓勵員工暴露工作中的差錯，同時也可以警示他人，營造良好的安全文化氛圍，而良好的PSC又可以激勵員工主動上報，從而形成一種良性循環〔13〕。因此，建立區域性養老機構PSC研究數據庫和上報系統，進行大數據分析、實現資源共享，并倡導領導者與員工積極上報不良事件，以便國內養老機構查找自身不足，加強干預研究，共同建設PSC。其次，員工對 “人員配置”、“遵守工作程序”的測評成績較低，說明濰坊地區的養老機構面臨人力配置不足和結構不合理的困境。人員配置是構建醫療機構安全文化非常關鍵的因素，與患者安全結局密切相關〔14〕，針對這一問題，管理者應在現有條件下合理優化人力資源配置，實施分層級管理，保障工作崗位和能級對應，做到人盡其才，才盡其用，并制定相關工作流程規章制度，保證工作的順利進行，減少不良事件的發生〔15〕。

3.2養老機構PSC影響因素分析 本文結果表明，員工的工作崗位、工作年限和是否接觸患者為養老機構PSC的影響因素。管理人員更關注整個機構的團隊運行、安全氛圍及文化建設，對PSC的認知高于其他員工。有研究表明，管理人員通常控制預算和培訓，監督護理過程，決定員工去留，并為其養老機構的團隊合作、安全氛圍和文化負責，因此管理人員可以極大地影響組織文化，最終可能會影響患者的安全〔16〕。所以，上層管理者要重視營造PSC氛圍,并通過“評估-培訓-再評估-再培訓”的循環手法促進患者安全,更好地保障醫療機構患者安全〔17〕。員工工作時間越長，其對PSC的認知程度越高，可能與高年資員工具有豐富的工作經驗，對不良事件經歷更多,不良事件的處理和反饋參與度更高,因而其認知較深有關〔18〕。因此，養老機構應鼓勵高年資員工在PSC建設中發揮模范帶頭作用。直接接觸患者的員工如醫護人員、護理員與患者接觸頻繁，交流更多，并且關于安全的教育、制度、考核等也較多〔19〕，與非直接接觸患者的員工相比更加關注患者安全。養老機構應重點提升一線員工的PSC水平，尤其是與患者密切接觸的護理工作人員，通過對其進行健康及安全意識的培訓，增加員工參與風險評估，進一步建立健全員工“三位一體”(即崗前培訓、崗中考核、繼續教育)培養體系；不斷學習慢性病管理及預防跌倒、壓力性潰瘍、用藥錯誤等專業照護知識，可有效預防感染、提高對健康和安全的認知等方面〔20,21〕。

3.3本研究的局限性 本研究抽取樣本量僅來自于濰坊市的6所養老機構，并未涉及多個城市與多家養老機構的員工，問卷調查可能只提供某個時間點員工對PSC的簡化看法，結果不能一概而論。建議在以后的研究中擴大樣本量及進行定性研究，以便對PSC進行更全面更深入的評估。且針對機構PSC的優勢和不足，制定相應的干預措施，進一步提升PSC水平及保障患者安全。