單純十二指腸乳頭氣囊擴張治療膽總管結石合并乳頭旁憩室的安全性

郭爭榮 張曉博 張新元 楊紅霞 賈英杰

(石家莊市第一醫院消化科，河北 石家莊 050012)

內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)已經廣泛應用于膽總管結石的治療〔1〕。盡管該項技術已經非常成熟，但仍會出現一些并發癥，如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎及結石復發〔2〕。尤其當膽總管結石合并有十二指腸乳頭旁憩室時，由于憩室的存在使乳頭形態及膽胰管末端走向發生改變，EST時并發癥的風險增加。內鏡下十二指腸乳頭括約肌氣囊擴張術(EPBD)相對于EST操作簡單，療效確切，出血少，并能保留十二指腸乳頭括約肌功能〔3～5〕。有文獻報道單純EPBD后經內鏡逆行(ERCP)術后胰腺炎(PEP)發生率增加，其安全性受到了質疑〔6，7〕。有研究顯示氣囊直徑大于12 mm的大擴張(EPLBD)可降低PEP的風險〔8〕，但是如果十二指腸乳頭旁合并有憩室時，憩室壁薄，僅有黏膜層和漿膜層，大直徑的球囊擴張會增加穿孔的風險。本研究旨在評價EPBD治療膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室的安全性。

1 資料與方法

1.1病例資料 石家莊市第一醫院2016年6月至2018年6月收治膽總管結石合并有乳頭旁憩室患者65例，隨機分為EPBD組和EST+EPBD組，EPBD組35例行單純EPBD術后取石，其中男16例，女19例，ST+EPBD組30例行EST聯合EPBD術后取石，其中男16例，女14例，十二指腸乳頭位于憩室旁或憩室邊緣。排除標準:①合并有肝內膽管結石患者；②合并有壺腹部腫瘤患者；③既往曾行ERCP膽道取石患者；④插管困難需要行預切開的患者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2器械 十二指腸側視鏡(JF-260V)、三腔乳頭切開刀、取石網籃為Olympus產品。黃斑馬導絲(0.035 in)、三腔取石球囊、膽道擴張球囊導管(直徑10～12 mm)為南京微創產品，愛爾博(ERBE)高頻電刀。

表1 兩組一般資料比較

1.3治療方法 患者手術前均禁食8 h，術前肌肉注射地西泮10 mg、哌替啶50 mg，山莨菪堿10 mg?；颊吒┡P位于檢查床，常規插入十二指腸鏡至十二指腸降部找到主乳頭。觀察乳頭的開口、形態及憩室的位置。用三腔乳頭切開刀選擇性插入膽管，置入導絲，回抽出膽汁后行膽道造影，確定結石的大小和位置。EPBD組:根據結石大小選用10 mm或12 mm擴張氣囊擴張膽道括約肌，待氣囊腰部消失后停止加壓。EST+EPBD組:用三腔乳頭切開刀沿乳頭11～12點方向緩慢行小切開，后選擇擴張氣囊擴張膽道括約肌。膽總管內結石用取石網籃或取石球囊取出,結石大于12 mm者行機械碎石后取石。

1.4療效評定 比較兩組患者的取石取凈率，術中出血情況。

1.5并發癥觀察 術后觀察有無急性胰腺炎、出血、穿孔等情況。并發癥的定義和分級采用COTTON標準〔9,10〕。ERCP術后出現持續上腹痛，血淀粉酶高于正常上限的3倍，診斷為PEP。出現腹痛患者均行腹部CT檢查，了解有無穿孔。僅有血淀粉酶高于正常值上限而無腹痛者診斷為高淀粉酶血癥?；颊叱霈F嘔血或黑便，血紅蛋白下降，診斷為ERCP術后出血。

1.6統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組結石取凈率及術中出血情況比較 兩組均有2例鼻膽管造影發現有殘余結石，EPBD組膽總管結石取凈率94.3%，sEST+EPBD組膽總管結石取凈率93.3%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。EPBD組術中出血2例(5.7%)，觀察3 min后出血自行停止，EST+EPBD組術中出血8例(26.7%)，有4例觀察3 min后出血停止，3例給予腎上腺色鹽水噴灑后出血停止，1例給予鈦夾夾閉止血，兩組術中出血率比較差異有統計學意義(χ2=3.957，P=0.047)。

2.2術后并發癥 EPBD組總并發癥2.9%，明顯低于EST+EPBD組(20.0%，P=0.042)；術后出血患者EPBD組0例，EST+EPBD組4例，差異有統計學意義(P=0.040)。PEP的發生EPBD組0例，EST+EPBD組1例。兩組各發生1例膽管炎，兩組均未發生穿孔。所有發生并發癥的患者都得到及時、正確的治療，未發生與并發癥有關的死亡病例。

3 討 論

十二指腸乳頭旁憩室在臨床較常見，其與膽總管結石的發生存在一定的關系，十二指腸乳頭旁憩室合并有膽總管結石的發生率可高達35%〔11〕。憩室的存在改變了十二指腸乳頭的解剖位置及膽胰管末端的走向，使ERCP插管和后續操作困難增加。EST是最常用于治療膽總管結石的標準操作技術，但是EST有許多并發癥，包括出血，穿孔，胰腺炎和括約肌功能障礙等〔12〕。如果十二指腸乳頭旁發生憩室時，增加了EST時出血、穿孔的風險，限制了EST在此類疾病治療中的推廣。因此，我們在處理膽總管結石合并有十二指腸乳頭旁憩室時選擇單純氣囊擴張，旨在減少EST時出血、穿孔的風險。

EPBD是由Staritz等〔13〕于1983年首次提出，他能夠有效降低EST所引起的出血、穿孔等并發癥。

本研究結果表明，單純的氣囊擴張治療膽總管結石合并有十二指腸乳頭旁憩室患者在結石取凈率方面效果相當。由于憩室壁薄，為了避免穿孔的發生，我們未選擇直徑大于12 mm氣囊，使用10～12 mm氣囊進行擴張，大于12 mm的結石先用12 mm氣囊擴張，然后行機械碎石后取石。在并發癥方面明顯低于EST+EPBD組。PEP是ERCP術后最常見的并發癥，尤其是單純氣囊擴張時PEP明顯增加，但是我們研究結果顯示膽總管結石合并有十二指腸乳頭旁憩室在行單純氣囊擴張時PEP的發生沒有增加，這可能與十二指腸憩室影響，胰管在乳頭開口處有較小的張力，擴張本身對胰管的刺激和損傷較小有關。EST最常見的并發癥為出血，尤其是乳頭合并有憩室時，正常解剖位置發生改變，切開方向難以把握，出血風險明顯增加，我們的資料顯示單純氣囊擴張在治療膽總管結石合并有十二指腸乳頭憩室時出血風險明顯降低。

本研究結果表明在治療膽總管結石合并有十二指腸乳頭憩室的患者中，單純的EPBD操作簡單、方便，并發癥低，具有一定的優勢，故在這類患者中應優先選擇EPBD術。