彩色多普勒超聲引導下疑難動靜脈內瘺穿刺血透患者中的應用

蔡小萍

【摘要】目的 探討多普勒超聲儀在自體動靜脈內瘺穿刺困難患者中的應用。方法 選擇2018年04月～2019年04月我院血液凈化室收治的45例內瘺穿刺困難的慢性腎臟病5期患者，這些患者由固定護士穿刺，分別采用盲穿和超聲引導穿刺兩種方法。結果 極大的提高了內瘺首次穿刺成功率、并發癥減少。結論 采用超聲引導穿刺法有助于內瘺穿刺困難者穿刺成功率的提高與并發癥的減少。

【關鍵詞】彩色多普勒超聲引導;疑難動靜脈內瘺;穿刺血透

血管通路是目前優選的血管通路，但由于我國目前醫療體制的不健全、患者的醫從性以及醫療工作者的認識及手術技巧等諸多原因，在首次穿刺時，患者內瘺會面臨各種缺點，如成熟不良率低、穿刺技術要求高等，內瘺無法成功穿刺率大約為20%～40%。而我國目前首次穿刺時間多為一個月內，我單位僅有30%的患者首次透析使用內瘺，大多患者均使用臨時導管過渡，在術后1月左右首次穿刺。本中心在成熟開展 超聲引導深靜脈置管前提下，開展超聲引導疑難內瘺穿刺。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集泰州市第二人民醫院血液透析中心血管條件較差的維持性血液透析患者45例，其中43例為橈動脈-頭靜脈吻合瘺，2例為肱動脈貴要靜脈吻合內瘺透析齡1～70個月，患者每周透析3次，4 h/次。男女各有20例、23例，年齡42～75歲，平均（66.3±16.2）歲。原發病分布：慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病3例。多囊腎2例，其他3例。納入標準：血管條件較差;排除標準：一般狀況欠佳不能配合者、已出現血管并發癥者。

1.2 方法

患者固定排班，每個患者由固定護士穿刺操作，減少由于護理人員操作經驗不足導致的誤差，首次穿刺均選擇盲穿，第二次穿刺選擇超聲引導下穿刺。

盲穿操作流程為：經物理檢查和觸摸動靜脈內瘺搏動式震顫，對血管情況進行仔細判斷，即彈性、走向和深淺等，主觀評估并將穿刺點確立下來，使用17G內瘺穿刺針進行常規穿刺。常用的穿刺點的選擇：距離吻合口>10 cm左右處近心端穿刺人靜脈端（或選擇下肢血管作為靜脈端），距離吻合口>5 cm左右處遠心端反向穿刺人動脈端。

超聲引導動靜脈內瘺穿刺操作流程為：由我科熟練掌握血管超聲的醫生集中培訓護士，并在操作時實時指導?？茖W的評估患者血管情況，按照其特點制定穿刺方案，選擇內皮情況良好且血流量豐富的血管，并在皮膚上用記號筆做好血管走形標志，穿刺護士在穿刺前做好穿刺計劃，包括進針方向、角度、深度等。具體可見圖1、2。

1.3 觀察指標

動靜脈內瘺首次穿刺成功率、血腫發生率及滲血并發癥

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據的分析與統計，P<0.05差異具有統計學意義。

2 結 果

盲穿總穿刺次數為45次，第一針穿刺成功26人次，第二針穿刺成功18人次，1人次穿刺失敗，3人次穿刺后出現血腫，其中1位患者因大血腫導致應用導管透析過渡。對照組因穿刺損傷導致導管應用5次，超聲引導穿刺共穿刺44人次，一次穿刺成功42人次，2人次第2次穿刺成功。未有患者出現穿刺后血腫，穿刺成功率顯著高于盲穿（P<0.01），兩組間有顯著差異，超聲引導兩組患者均未出現誤穿動脈及因穿刺繼發感染的情況。

3 討 論

我國終末期腎臟疾病譜在近年來發生了很大的變化，糖尿病逐漸替代腎小球疾病成為第一位病因，且增加了新進入透析的高齡患者。對于血液透析患者來說，當下多個國家和我國專家所推薦的優先透析通路為自體動靜脈內瘺，而影響穿刺損傷的危險因素與多種因素關。在傳統AVF穿刺中，護士手感和穿刺針刺破血管的落空感，在很長一段時間以來并未取得明顯進展。AVF位置表淺，各種結構與穿刺針回聲在超聲影像下對比良好，經二維超聲可將血管結構與穿刺針清除的顯示出來，以此為超聲引導內瘺穿刺提供了可能性。超聲實時引導血管穿刺在中心靜脈置管中應用多年，超聲引導內瘺穿刺，原理與超聲引導中心靜脈穿刺相同，但目前國內選擇的血透中心較少，本研究中我們通過多普勒超聲對于實時引導血液透析自體動靜脈內瘺穿刺的可行性，結果證明，經專業技術人員培訓的穿刺組護士可熟練的應用超聲技術實時引導AVF穿刺。

綜上所述，多普勒超聲高頻探頭能夠度對血管進行清晰的探測，這對于血液透析AVF穿刺更具引導性，且超聲具有一系列優勢，如無創、費用低、不需要造影劑等，值得臨床推廣與使用。

參考文獻

[1] 萬永慧，陳 芊，邱艷茹.B超引導下經頸內靜脈行PIN置管技術在血管通路困難患者中的應用[J].護士進修雜志，2016，31（01）：68-69.

[2] 張祖萍，王小萍，靳 方.長期血透患者高位動靜脈內瘺護理體會[J].西部中醫藥，2013，26（03）：117-118.

[3] 高海港，蘇光明，祝 莉，等.超聲對血液透析動靜脈內瘺常規監測中的應用價值[J].醫學影像學雜志，2010，20（4）：287-288.

本文編輯：董 京