支氣管擴張癥患者感染銅綠假單胞菌危險因素分析

楊麗青 高凌云

四川省醫學科學院 四川省人民醫院東院呼吸與危重癥醫學科，成都 610100

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，P.aeruginosa，PA)是臨床常見的非發酵桿菌，屬于革蘭染色陰性桿菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點。PA也是支氣管擴張癥患者最常見的致病微生物，它可導致支氣管擴張患者肺功能惡化、反復急性加重，增加病死率[1-4]。因此，及早的識別支氣管擴張患者感染PA的危險因素，有利于疾病的預后。目前，關于支氣管擴張患者的感染PA的危險因素調查較少，本研究對感染PA的支氣管擴張患者和非感染PA的支氣管擴張患者的臨床資料進行分析，篩選支氣管擴張患者感染PA的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 四川省人民醫院(東院)呼吸與危重癥醫學科2014年10月至2016年10月所有確診的支氣管擴張癥患者。納入標準：(1)經臨床及胸部高分辨CT確診的支氣管擴張患者；(2)有咳嗽、咳痰、膿痰等呼吸道感染癥狀；(3)非同日的兩次痰培養結果為PA。排除標準：(1)COPD、肺結核、支氣管哮喘患者；(2)痰培養不合格者。根據患者的痰培養結果，發生PA感染的病例列為觀察組，未發生PA感染的列為對照組。

1.2 研究方法 對患者的年齡、性別、患病時間、既往相關病史(包括肺結核、麻疹、百日咳和肺炎)、吸煙史、吸煙指數、體質量指數、支氣管擴張影像學類型(包括柱狀型、囊狀型和囊柱狀型)、支氣管擴張CT評分(運用改良Reiff評分[5]來評估支氣管擴張的嚴重程度，該評分將右肺中葉及左肺舌葉均看作一個單獨的肺葉，雙肺共計6葉。對支氣管擴張的范圍及形態，即柱狀型為1分，囊柱狀型為2分，囊狀型為3分，進行綜合評分，最低0分，最高為18分)、血常規白細胞計數、中性粒細胞計數、血沉、血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、PaO2、PaCO2、近3個月使用廣譜抗生素、近1個月口服糖皮質激素、過去1年內是否發生支氣管擴張急性加重、過去1年內支氣管擴張急性加重次數、過去1年內因支氣管擴張導致住院的次數進行回顧性分析。

1.3 統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件，進行單因素分析和logistic回歸分析支氣管擴張患者感染PA的危險因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本次研究共納入病例422例，其中PA感染組79例，男26例，女53例，年齡(61.62±11.22)歲，年齡范圍23～84歲，非PA感染組343例，其中男175例，女168例，年齡(60.70±12.9)7歲，年齡范圍18～97歲，。兩組患者年齡差異無統計學意義，但性別構成差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 支氣管擴張患者感染PA危險因素的單因素分析 女性、患病時間長、既往相關病史、吸煙史、支氣管擴張影像學類型、支氣管擴張CT評分高、PaCO2水平高、近3個月使用廣譜抗生素、近1個月口服糖皮質激素、平均住院天數長、過去1年是否發生支氣管擴張急性加重，過去1年支氣管擴張急性加重次數以及過去1年內因支氣管擴張導致的住院次數是支氣管擴張患者感染PA的相關危險因素(P＜0.05)，見表1。

2.3 支氣管擴張患者感染PA危險因素的logistics回歸分析 結合臨床實際，對單因素分析有統計意義的13個變量進行logistics回歸分析，結果顯示：支氣管擴張CT評分高、過去1年內是否發生急性加重，過去1年內急性加重的次數和過去1年內因支氣管擴張導致的住院次數是支氣管擴張感染PA的重要危險因素(P＜0.05)，見表2。

表1 支氣管擴張癥患者感染PA的危險因素單因素分析

表2 支氣管擴張癥患者感染銅綠假單胞菌危險因素logistics回歸分析

3 討論

支氣管擴張癥是指各種原因，特別是呼吸道慢性感染所導致的支氣管管壁彈力結締組織及肌肉永久性的破壞，從而引起支氣管及細支氣管持久性的異常擴張，是多種異質性疾病的共同結果，是臨床常見的結構性肺病。支氣管擴張患者氣道結構的異常可導致黏液的清除障礙，易于細菌定植，發生反復呼吸道感染，而反復感染可加重氣道結構的破壞，引起惡性循環。近年研究表明，PA在支氣管擴張患者的病原微生物中占有十分重要的地位，它可引起肺功能的下降和影像學的進展，從而可導致支氣管擴張患者更高的病死率，更頻繁的急性加重次數和入院次數[1-4]。因此，及早識別支氣管擴張癥患者感染PA的危險因素，有利于疾病的治療及改善疾病的預后。

我國PA下呼吸道感染診治專家共識[6]指出慢性結構性肺病，如支氣管擴張癥是PA致下呼吸道感染的危險因素之一。在呼吸系統疾病中，目前關于PA感染危險因素主要是對COPD的研究，包括：(1)近期住院史；(2)有經常 (＞4個療程/年)或近期 (近3個月內)抗菌藥物應用史；(3)病情嚴重 [第一肺用力呼氣容積 (forced expiratory expiratory volumi in one second，FEV1)＜30%]；(4)應用口服糖皮質激素 (近2周口服潑尼松＞10 mg/d)是COPD急性加重期感染PA的危險因素[7]，但關于支氣管擴張患者感染PA危險因素的調查較少，因此，本研究根據COPD及下呼吸道感染PA的相關危險因素，對支氣管擴張癥患者的危險因素進行調查，發現多種因素的共同作用導致支氣管擴張患者易發生PA感染。女性、患病時間長、既往相關病史、吸煙史、支氣管擴張影像學類型、支氣管擴張CT評分高、PaCO2水平高、近3個月使用廣譜抗生素、近1個月口服糖皮質激素、平均住院天數、過去1年是否發生支氣管擴張急性加重，過去1年支氣管擴張急性加重次數以及過去1年內因支氣管擴張導致的住院次數是支氣管擴張癥患者感染PA的相關危險因素；支氣管擴張CT評分高、過去1年內是否發生急性加重，過去1年內急性加重的次數和過去1年內因支氣管擴張導致的住院次數是支氣管擴張癥患者感染PA的重要危險因素。

有研究顯示，支氣管擴張患者感染PA感染以女性更為多見，少有吸煙史，更易表現為咳痰、咯血，癥狀持續時間長[8]。本調查也顯示，支氣管擴張患者感染PA以女性更為多見，平均患病時間長于未感染組，既往感染史以肺結核感染常見，但吸煙患者更為多見，與既往研究結果有差異。分析原因，長期吸煙對氣管及支氣管均可產生損害，引起肺功能下降，同時吸煙還可以導致氣道黏液分泌物增加，導致支氣管黏膜的清除能力下降，從而更易檢出致病菌。

李詝等[9]認為，支氣管擴張患者胸部影像學表現為囊狀型較柱狀型病情重，運用改良Reiff評分來評估支氣管擴張的嚴重程度，評分越高，表明影像學呈現的支氣管擴張越嚴重[5]，PaO2及PaCO2可反應機體的呼吸功能，當存在二氧化碳潴留時，往往提示通氣功能不佳。本調查顯示，柱狀型支氣管擴張癥患者較少感染PA，感染PA的支氣管擴張患者支氣管擴張CT評分及PaCO2水平均高于未感染組，同時支氣管擴張CT評分是支氣管擴張患者感染PA的重要危險因素。因此，支氣管擴張患者氣道破壞越嚴重，越易導致氣道分泌物潴留于氣管內，滋生大量的細菌，更易發生PA感染。

共識指出[6]皮膚黏膜屏障發生破壞、機體免疫功能低下，長期住院、反復使用三代頭孢菌素、碳青霉烯類和含酶抑制劑青霉素類抗菌藥均是導致PA下呼吸道感染的危險因素。PA為條件致病菌，也是醫院內感染的主要病原菌。長期使用廣譜抗生素和糖皮質激素，會導致機體菌群失調，免疫力低下，從而更易感染條件致病菌。住院時間長，發生院內感染的概率會增大。本調查也顯示，支氣管擴張患者感染PA組近3個月使用廣譜抗生素、近1個月口服糖皮質激素病例多于未感染組，感染PA組支氣管擴張患者的平均住院天數長于未感染組。Araujo等[10]研究顯示，頻繁惡化是影響慢性PA感染的支氣管擴張患者長期臨床效果的關鍵因素。本調查也發現，過去1年內是否發生急性加重，過去1年內急性加重的次數和過去1年內因支氣管擴張導致的住院次數是支氣管擴張癥患者感染PA的重要危險因素，與既往該研究結論一致。疾病頻繁惡化，反復住院，可致機體免疫功能下降，頻繁使用抗生素，院內獲得感染概率增加，從而導致PA菌感染增加。

綜上所述，在臨床工作中，需重視支氣管擴張癥患者感染PA危險因素的篩查，對于長期使用廣譜抗生素或激素治療，胸部影像學支氣管擴張CT評分高，頻繁急性加重的支氣管擴張患者需高度關注，制定完善的治療措施，改善該類患者預后。