跟蹤隨訪對高血壓患者治療依從性及療效的影響

張德山

（北京市密云區十里堡鎮衛生院，北京 101500）

0 引言

高血壓在全世界是對人類健康影響較大的主要疾病之一。近年來，我國高血壓病具有高發病率、高致殘率、高死亡率、低知曉率、低治療率及低控制率的特點[1]。高血壓一旦確診，需要長期服藥，才能控制病情，延長患者的壽命[2-3]。服藥期間不僅需要患者服用有效的降壓藥，還需要患者有較高的依從性，才能保證治療效果[4]。本衛生院以2016年1月至2017年1月接收的600例高血壓患者為研究對象，分別采取電話隨訪、跟蹤隨訪，旨在探究跟蹤隨訪的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年1月本衛生院接收的600例高血壓患者，隨機分成兩組，對照組（300例）：男168例（56.00%）、女132例（44.00%）；年齡60~85歲，平均（72.31±2.15）歲。觀察組（300例）：男170例（56.67%）、女130例（43.33%）；年齡60~85歲，平均（72.35±2.25）歲。組間一般資料數據對比（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組行電話隨訪，先為患者建立健康檔案，用電話與患者取得聯系，傾聽患者的問題，引導患者通過合理的方式釋放壓力，讓患者保持良好的心態、樂觀的情緒積極面對治療，同時養成健康的飲食習慣和生活方式，適當地進行運動鍛煉，定期自我監測血壓，嚴格按照醫囑服用降壓藥物。

觀察組行跟蹤隨訪，按照國家基本公共衛生服務規范要求開展慢病跟蹤隨訪工作，具體如下：（1）建立健康檔案：為高血壓患者建立完善健康檔案，包括：居民健康檔案封面、個人基本信息、健康體檢表、重點人群健康管理記錄。（2）健康教育：宣傳普及中國公民健康素養的基礎知識和技能，按照規定配合相關部門開展提升公民健康素養活動。設置社區健康教育宣傳欄，舉辦健康知識講座、播放健康知識影像資料、發放健康教育宣傳手冊、開展社區健康咨詢活動和個性化健康教育等，引導居民學習健康教育知識，掌握一定的健康技能，促進居民身心健康發展。（3）慢病管理：定期開展社區健康體檢，便于掌握社區高血壓患者的血壓控制情況，了解患者的遵醫行為，告知隨訪者的血壓控制情況、異常情況、生活問題、飲食問題等，必要時讓患者及時入院就診，叮囑患者嚴格按照醫囑服藥，學會自我監測血壓，保持飲食規律、生活作息規律，并告知患者下次隨訪日期，詳細記錄其隨訪服務記錄表，其內容包括隨訪日期、隨訪方式、患者的基本資料、癥狀、體征、生活方式指導、輔助檢查、服藥依從性、用藥情況、轉診情況、下次隨訪日期等。（4）用藥指導：大部分患者多服用苯磺酸氨氯地平片，拉西地平片、硝苯地平緩釋片和控釋片、替米沙坦片、復方利血平氨苯蝶啶片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、替米沙坦氫氯噻嗪片等藥物，先向患者介紹藥物名稱、藥效、用法、用量，根據患者的實際用藥情況合理調整用藥方案。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的治療依從率和血壓達標率。采用自制的服藥依從性問卷調查表，以完全依從、部分依從、不依從三個指標進行評定；血壓達標以靜態檢測血壓值低于140/90mmHg、動態檢測血壓值為135/85mmHg為準。

1.4 統計學方法

將本次研究所得所有項目數據資料均納入SPSS 21.0軟件分析，采用t檢驗計量資料，采用χ2檢驗計數資料，以P<0.05可認為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組的治療依從率（72.00%）、血壓達標率（52.00%）明顯高于對照組（45.00%）（25.00%），P<0.05，見表1。

表1 治療依從情況和血壓控制情況對比[n(%)]

3 討論

我國老年高血壓患者在治療期間的依從性較差，且血壓控制效果不佳，其主要原因在于：（1）對高血壓疾病的基礎知識、治療方案及自我監測技巧等不理解，多認為無癥狀便不必服藥[5-6]。患者的服藥依從性不高，擔心藥物存在副作用，對降壓藥物的藥效作用、不良反應缺乏認知[7]。（2）由于長期服藥，需要的醫藥費用較高，擔心增加家庭負擔，故多不配合藥物治療。（3）交通不便、預約就診困難、家庭情況等多種因素導致患者不能按時就診，嚴重影響血壓控制療效，導致患者的生活質量不高[8]。因此，醫院、社區應加強隨訪老年高血壓患者的院外服藥情況與血壓控制情況。

電話隨訪是當前醫院、社區常用的隨訪手段，雖然可以有效解決時間問題和距離問題，但無法達到全面掌握患者院外的治療依從情況和血壓控制情況，故本衛生院采用慢病跟蹤隨訪方式，每年為高血壓患者提供4次免費的空腹血糖檢測及面對面隨訪，詳細記錄空腹血糖、血壓及治療情況，及時評估出可能存在的危急情況，如血糖值超過16.7mmol/L、血糖值低于3.9mmol/L、血壓值超過180mmHg以上、食欲減退、皮膚潮紅、腹痛等[9-11]。一旦發現危急情況，及時采取干預措施，必要時讓患者轉診至上級醫院進行治療。本研究表明，觀察組的治療依從率（72.00%）、血壓達標率（52.00%）明顯高于對照組（45.00%）（25.00%）。提示跟蹤隨訪可提高治療依從率和血壓達標率，比電話隨訪的效果更佳。

綜上所述，對高血壓患者行跟蹤隨訪，既可提高高血壓患者的治療依從性，又可增強治療效果，可加強應用。