醫院-社區-家庭眾性延伸管理模式對慢性心力衰竭患者相關因素的影響

倪慧　韓冰　李志剛　王麗麗

【摘要】目的 探討醫院-社區-家庭醫護聯合管理模式對慢性心力衰竭患者服藥依從性的影響。方法 選取2016年8月～2017年1月在徐州市中心醫院心內科出院的84例慢性收縮性心衰患者，將其隨機分為觀察組和對照組。兩組采用相同的治療方案，對照組僅采用院內干預手段，觀察組采用醫院-社區-家庭眾性聯合管理模式進行延伸管理，比較兩組患者的服藥依從性、生活質量水平。結果 觀察組在醫院-社區-家庭眾性延伸管理后服藥依從性要高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組在醫院-社區-家庭眾性延伸管理后的生活質量，自我管理能力要優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組醫院-社區-家庭眾性延伸管理后的再住院率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 醫院-社區-家庭眾性延伸管理模式可以提高患者的服藥依從性，生活質量和自我護理管理能力，減少再住院頻率。

【關鍵詞】醫院-社區-家庭眾性延伸管理模式;慢性收縮性心力衰竭;依從性

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.32..02

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發展到最后的終末階段，嚴重威脅人群的健康、生活質量和壽命，其臨床的發病率和病死率都較高，已變成一個重要的社會醫療衛生問題，需要引起我們的關注和重視[1-2]。家庭-社區-醫院眾性延伸管理護理干預模式是一種一體化的護理模式，這種模式的目的可以保持健康教育和醫療干預的連續性，提高患者的遵醫行為和疾病管理水平。

1 資料與方法

1.1 入選排除標準

本研究選擇慢性收縮性心衰患者為研究對象，具體入選標準如下：

納入標準：（1）在徐州市中心醫院心內科出院患者，年齡55～72歲，性別不限;（2）心臟超聲顯示左射血分數（EF）<40%，，如測試時心率過快（>120 bpm），需待心率控制后復查;（3）經患者本人同意愿意納入研究;（4）無妊娠或哺乳期女性;（5）家庭居住地在徐州市泰山社區和云龍社區范圍內。

排除標準：（1）合并心源性休克或急性心功能不全;（2）存在其它器官嚴重疾病而使預期壽命短于 2 年者;（3）存在精神系統疾病而難以交流者; （4）居住區域不固定，難以完成隨訪者;（5）可逆原因引起的心衰，如貧血、甲狀腺功能亢進等;（6）拒絕加入研究者。

1.2 研究對象

選取我院2016年8月～2017年1月診療的84例慢性收縮性心衰患者，分組方法使用隨機數字表法。其中觀察組人數（42），對照組人數也是（42）。通過管理觀察組失訪了2例病人，對照組也失訪2例病人，不作為統計。觀察組里男性33例，女性7例;年齡57～72歲，平均年齡（67.84±6.73）歲;病程1～5年，平均病程（3.14±0.78）。對照組男31例，女9例;年齡55～72歲，平均年齡（68.05±6.92）歲;病程1～5年，平均病程數值為（3.31±0.58）。兩組患者性別、年齡、病程按統計學計算比較（P >0.05），提示有可比性。

1.3 研究的方法

對照組患者住院期間采用常規管理方法，包括疾病常規診療、健康教育和疾病管理指導，出院時發放健康教育手冊和門診復診時間表，出院后不予干預。觀察組采用醫院-社區-家庭眾性延伸管理模式。內容如下：

1.3.1 成立醫護心衰管理小組

組建心衰管理小組：小組成員包括心內科醫生3名（主任醫師、副主任醫師、主治醫生各1名）、超聲科醫生（主治醫師2名）2名、康復科醫生（主任醫師、副主任醫師各1名） 2 名、管理護士4（主任護師、副主任護師、主管護士、護士各1名）。依據最新心衰診療指南，設計疾病管理流程及診療方案，建立標準化數據庫，制定醫院-社區-家庭眾性延伸管理方案。

1.3.2 心衰管理方案

1.3.2.1醫院門診聯合干預

（1） 醫生門診干預：成立心力衰竭專科門診，由心衰管理小組醫生坐診。預約患者至少每三個月門診復診一次，必要時隨時復診，了解病情進展，調整藥物劑量和種類，測量血壓、脈搏、心率等生命體征。復查心臟超聲、 BNP（或 NT-proBNP）、心電圖、胸部 X 光片、血電解質及腎功能。每兩周組織一次專家會診，由院內心衰診療專家預約坐診。

（2）護士門診強化教育：進行健康教育強調疾病長期治療及管理的必要性，督導患者進行自我護理及自我監測。包括藥物服用、測量體重、癥狀及體征監測、控制水鈉攝入、利尿劑劑量調整、改變生活方式、戒除不良嗜好、合理安排日常生活等內容，時間不少于30分鐘。同時發放《心衰健康教育手冊》及《心衰自我檢測日志》。每次復診隨病例帶來記錄。

（3）及時指導康復訓練：對于病情穩定達 1 個月以上，心功能穩定在I、 II 級者，由康復科醫生指導患者康復訓練的方式方法及訓練頻率，管理護士在門診共同指導和監督患者進行訓練。

1.3.2.2 實施社區干預管理

在與醫院聯網的泰山社區和云龍社區衛生服務中心內將入選管理的慢性心力衰竭患者建立獨立的健康管理檔案表。據有關部門規定我國基本社區衛生服務中心的職責中包括有對社區內的慢性病病人建檔和管理的工作和義務[3]。

1.3.2.3家庭隨訪干預

（1）一般患者家庭電話隨訪干預：隨訪責任人：由管理護士完成，通過電話隨訪方式定期對心力衰竭患者本人進行電話隨訪。隨訪時間：出院后7天、15天、30天的頻率進行隨訪，30天后，按照每月不少于1次的頻率進行持續隨訪，隨訪持續18個月止。隨訪內容包括：了解患者病情變化并幫助患者調整藥物劑量，監督患者堅持治療;進行反復健康教育使患者加深對疾病的了解及對治療意義的認識，提高對指南推薦的治療的接受程度及依從性;進行生活方式的指導，為患者答疑解問。隨訪內容填寫入預先編寫的《標準化電話隨訪手冊》中，錄入數據管理庫。

（2）特殊患者上門家庭訪視干預：對行動不便、病情相對不穩定或者心功能II/III級特殊情況患者進行上門訪視，了解及監測病情，進行健康教育，指導服藥治療及自我管理。

1.4 評價指標

1.4.1 服藥依從性評價

采用中文版8條目Moriky8問卷進行服藥依從性調查，該量表信效度較好。問卷包含8個條目，各條目評分之和為總分，總分0-8分。評分越高，代表服藥依從性越好。>6分為依從性好，≤6分為依從性差。

1.4.2 生活質量評價

采用明尼蘇達生活質量評分表，這個表共有21個問題，綜合得分0-105分，得分越高生活質量越差，反之生活質量越好。

1.4.3 自我護理管理評價

是指患者能夠主動按照標準要求定期監測體重（每周測量至少3次）定期監測脈搏（每周在安靜狀態下不少于2次）定期監測出入（每周不少于1次）定期監測血壓（每周不少于3次）。

1.5 統計方法

SPSS 20.0統計軟件進行分析，組內比較采用配對t檢驗，計量資料滿足正態分布以（x±s）表示，以率表示計數資料，采用x2檢驗。P<0.05具有統計學意義。

2 結 果

兩組患者服藥依從性在干預管理前進行比較差異無統計學意義，經干預管理后，觀察組與對照組再次進行服藥依從性的比較有顯著性的差異（P<0.05），觀察組比對照組的服藥依從性要高。見表1。

3 討 論

慢性心力衰竭是一種病程長，并發癥多，死亡率高的慢性疾病，慢性心力衰竭的5年生存率與惡性腫瘤相仿。

在本研究中，入組患者的性別、年齡、病程比較差異無統計學意義，但經過一年半的干預管理，觀察組的服藥依從性、服藥率、生活質量的改善以及再住院率等效果均高于對照組，提示慢性收縮性心衰患者應用醫院-社區-家庭眾性延伸管理模式進行管理能帶來很好的臨床效果，其結果也與國內其他相關疾病的應用相同管理模式得到的研究結果相似，有效提高了房顫患者院外華法林治療的依從性。

本研究有效的利用了三甲醫院所具有的專科技術優勢水平并且與社區聯網延續管理進行緊密的結合，主要是對與本院有聯網關系的徐州市泰山社區和云龍社區的慢性心衰病人實施醫院-社區-家庭眾性延伸管理，形成醫院-社區-家庭網絡式的管理模式，使患者從醫院到社區到家庭都能得到連續的高質量的管理，同時也提高了患者的自我管理意識和行為，促進了醫生、護士之間在患者管理中的有效互動。結果顯示，干預后觀察組患者的服藥依從性評分高于對照組，生活質量評分高于對照組， 自我管理自重和監測血壓優于對照組，再住院率和再住院天數低于對照組（P <0.05）。自我疾病管理中定期監測脈搏和出入量P>0.05，沒有顯著差異，可能是與研究的樣本量少，或是健康教育方案中對這兩方面的教育內容不夠細致有關。提示健康材料有待繼續改善[4]。

綜上所述，對慢性心衰病患者實施醫院-社區-家庭眾性延伸管理提高了心衰患者的藥物服用依從性，使患者能夠更加主動積極的進行自我管理，從心理生理上提高了生命的質量并且降低患者的再住院率，并由此產生客觀的社會效益和經濟效益，值得大家在慢病管理中進行應用與推廣。

參考文獻

[1] 郭靜首，李海燕慢性心力衰竭的診治進展[J]中國實用內科雜志，加 07，27（01）：11-12.

[2] 羅仕蘭，江潔出院指導對預防老年心力衰竭復發的影響[J].護理學雜志，2013，18（01）：66-67.

[3] 胡愛英，張澤萍，仲罕婷，等.影響慢性心力衰竭患者再入院的因素分析中華護理雜志，2006，41：373-375

[4] 席福梅，李 軍，梁旭東.社區慢性病患者實施醫院-社區-家庭互動護理管理模式的效果觀察[J]護理實踐與研究，2016，13（5）：143-145.

本文編輯：李 豆