應用131I化療不同年齡背景下分化型甲狀腺癌患者術后治療療效及預后評估

董 鵬

甲狀腺癌是1種常見的消化系統惡性腫瘤，其中80%為分化型甲狀腺癌(DTC)[1]。甲狀腺癌早期多無明顯癥狀，癌組織生長緩慢，惡性程度低[2]。然而當出現淋巴結轉移或者向更遠端轉移時，治療、預后及患者生存情況都將受到嚴重影響。131I治療是DTC術后的輔助治療。在促甲狀腺激素(TSH)刺激下，甲狀腺切除術后殘留的甲狀腺組織及轉移病灶會攝取131I，131I的放射性射線可以殺傷并輔助清除殘留病灶，促進預后[2-3]。然而甲狀腺切除術后131I治療方案仍存在分歧。因此本研究通過分析術后131I治療對不同年齡背景下DTC患者的治療療效及預后，評估術后131I治療的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年1月至2016年6月間就診的分化型甲狀腺癌患者，篩選入組研究者80例。入組患者均經病理學檢查確診，病理分型為分化型(DTC)；患者無其他原發腫瘤且符合2015版《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌指南》的治療標準[4]；患者年齡分布相對平均且堅持隨訪，相關臨床數據完整。入組患者根據年齡分組：少年組，≤17歲者20例；青年組，18～45歲者25例；中年組，46～60歲者20例；老年組，≥60歲者15例。患者的基本信息及TNM分期等情況見表1。

表1 患者基本信息及131I二次治療/例

1.2 研究方法

所有患者均接受甲狀腺全切術或次全切術。131I治療前4周開始停服L-T4，低碘飲食。測量患者體重、身高等指標，計算BMI指數及體表面積(BSA)。停服L-T4 4周后空腹靜脈抽血，采用電化學發光免疫分析法檢測血清促甲狀腺激素(TSH)水平及血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平。血清TSH水平≥88 mIU/L后可以接受131I治療。131I劑量依據患者病變范圍、年齡、體重、BMI及BSA等進行計算，酌情使用，肺轉移患者稍加大劑量。服用131I后患者應多飲水多排尿，3天后即可出院。出院前進行全身掃描(WBS)檢查131I分布情況。按時復診，依據患者肺部CT掃描、血清TSH水平及Tg水平確定是否需要再次治療。再次治療時間為初次治療后6個月，用藥方案與初次治療相同。二次治療后進行臨床轉歸，記錄數據進行分析。

1.3 統計學處理

應用SPSS 19.0軟件對數據進行處理。定量數據采用均數±標準差方式表示，卡方檢驗用來進行樣本率的比較，使用Kaplan-Meier分析繪制患者無進展生存曲線圖，使用Log-rank檢驗進行組間無進展生存率比較。P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

患者基本信息如表1。四組患者的性別比及臨床分期差異不顯著(P>0.05)。淋巴結轉移率、肺轉移率及131I治療次數在四組之間有較大差異(P<0.05)。少年組患者及老年組患者的淋巴結轉移率及肺轉移率高于青年組與中年組。131I 二次治療患者比例少年組及老年組高于青年組及中年組(P<0.05)。

2.2 131I二次治療后臨床轉歸情況

131I二次治療后患者臨床轉歸情況見表2。治療后血清抑制性Tg下降至1 μg·l-1以下認為病情緩解；抑制性Tg下降，但仍高于1 μg·l-1認為病情穩定；抑制性Tg升高，WBS掃描出現新的病灶認為病情進展。病情緩解或穩定認為131I治療有效。四組患者臨床轉歸情況具有顯著性差異(P<0.05)。四組患者131I二次治療的有效率分別為：70%、88%、90%、73.33%(χ2=20.302，P=0.000)。四組中肺轉移患者的治療有效率分別為：64.28%、81.82%、80%、42.86%，組間比較有差異(χ2=44.439，P=0.000)，與無肺轉移患者(治療有效率分別為：83.33%、92.86%、100%、100%)相比差異顯著(χ2=91.615，P=0.000)。二次治療后病情進展的患者予以多次131I治療，平均治療次數分別為1.8、1.52、1.55、2.53，組間比較有差異(χ2=56.281，P=0.000)。

2.3 不良反應及無進展生存情況

131I多次治療出院后定期隨訪，隨訪時間為0.5～5年，隨訪期間少年組復發4例，其他三組各3例，復發率分別為20%、12%、15%、20%，少年及老年組復發率高于其他三組，但組間比較差異不顯著(χ2=3.353，P=0.340)。患者無進展累積生存曲線見圖1，四組整體比較差異不顯著(χ2=2.941，P=0.401)。131I治療后患者短期內出現暫時性或長久性低鈣、頸部腫脹、惡心嘔吐等不良反應，予以對癥治療后好轉。四組患者不良反應沒有顯著性差異(χ2=3.453，P=0.734)。

表2 131I二次治療后患者臨床轉歸情況/例

圖1 131I二次治療后患者無進展累積生存曲線圖

3 討論

甲狀腺癌的發生率逐年上升，在青少年及兒童中的發病率也不低[5]。放射線暴露被認為是1個關鍵致病因素。2～20 Gv劑量的輻射照射即可能增加患癌風險，放射線暴露后甚至可能會有3年以上的潛伏期，青少年及兒童尤其值得注意。碘可以促進甲狀腺激素(TSH)對甲狀腺的刺激作用，碘攝取失衡也是誘導甲狀腺癌發生的重要因素。分化型甲狀腺癌(DTC)分為乳頭狀甲狀腺癌(PTC)和濾泡狀甲狀腺癌(FTC)。約1/3的DTC患者會發生遠端轉移，一般為肺轉移[6]。遠端轉移患者治療效果差，預后差，易復發，在多次治療后可能會失分化，發展成難治性甲狀腺癌，生存率顯著降低[7]。131I治療是DTC術后的輔助治療，清除手術后殘留病變組織。本研究納入了少年(≤17歲)、青年(18～45歲)、中年(46～60歲)及老年(≥60歲)4個不同年齡階段的DTC患者，分析131I治療對不同年齡背景患者的療效及預后效果。

相較成年人，青少年及兒童DTC具有較強的向外擴展傾向，患者更易出現淋巴結轉移，并通過腺內傳播擴散出現多發病灶，甚至遠端轉移至肺。本研究中少年組患者及老年組患者的淋巴結轉移率及肺轉移率高于青年組與中年組。老年患者一般病情隱匿，未能及時就診，病情拖延導致癌細胞侵襲性高，轉移率高。加之老年患者免疫力等身體機能不及中、青年人，使得腫瘤惡性程度高，治療效果及預后較差，DTC術后需多次進行131I治療。本研究中，少年組及老年組患者131I二次治療比例及平均治療次數均高于中、青年組(P<0.05)。以131I治療后4周血清Tg水平為依據，131I二次治療后，四組患者臨床轉歸情況具有顯著性差異(P<0.05)。中、青年組的131I治療有效率高于少年及老年組，且四組患者中有肺轉移的患者的有效治療率遠遠低于無肺轉移的患者(P<0.05)。有研究指出131I治療后4周血清Tg水平的變化與患者年齡有關，可能是年齡較大的患者機體對TSH敏感性下降，使得Tg水平下降緩慢[8]。

DTC患者治療預后及復發情況與多方面因素相關。腫瘤大小、淋巴結及遠端轉移情況等腫瘤臨床病理特征以及術前血清Tg水平、血清TSH水平等生化指標均與其相關[9-10]。有研究顯示腫瘤直徑≥4 cm是腫瘤發生的危險因素，且隨著腫瘤直徑大小增大，腫瘤轉移風險越高，治療效果及預后越差[11]。Tg在DTC的預后療效檢測方面有重要意義。血清Tg水平陽性患者的治療有效率低于Tg水平陰性的患者，血清Tg水平的升高提示有DTC術后復發或轉移的可能性，甚至可能出現131I難治性[12]，因此對于血清Tg 陽性的患者應加強防控，提高緩解率，降低轉移及復發的風險。本研究中，0.5～5年隨訪期間四組均有復發患者，中、青年組復發率稍低于其他兩組。患者無進展累積生存情況差異不顯著。因此DTC患者術后應積極進行131I治療，既能早期發現肺部病灶，也能同時消滅隱匿微笑轉移灶，從而減少遠處轉移的發生。另外青少年及兒童對131I治療敏感程度高，有可能因此而出現第二原發癌，值得特別關注。

綜上所述，相較于中、青年DTC患者，少年及老年患者更易發生淋巴結轉移及肺轉移，二次治療臨床轉歸效果也較低，復發率高。然而多次治療至血清Tg水平轉陰后的遠期無進展生存情況無顯著性差異。因此DTC術后131I多次治療對不同年齡背景的患者都是有效的治療手段。