基于集中指數(shù)和水平不平等指數(shù)的衛(wèi)生服務(wù)利用公平性研究——以上海市不同收入水平居民的CHNS數(shù)據(jù)分析為例

趙戴君

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基于集中指數(shù)和水平不平等指數(shù)的衛(wèi)生服務(wù)利用公平性研究——以上海市不同收入水平居民的CHNS數(shù)據(jù)分析為例

趙戴君

上海市虹口區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海，200082。

基于集中指數(shù)（）構(gòu)建水平不平等指數(shù)（），分析不同經(jīng)濟(jì)水平的上海居民衛(wèi)生服務(wù)利用的水平公平性，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置存在的問題。在標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)需求估計的基礎(chǔ)上，采用基于的方法，使用中國健康營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）上海地區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)，測算衛(wèi)生服務(wù)利用的水平公平性。樣本人群的實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用、標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)需求的分別為0.056,3和0.040,8，衛(wèi)生服務(wù)的為0.015,5。在實(shí)際利用和實(shí)際需求方面，醫(yī)療服務(wù)具有親富人的不平等性，并且衛(wèi)生服務(wù)利用實(shí)際上更好地滿足了高收入群體的衛(wèi)生服務(wù)需求。醫(yī)療保險補(bǔ)償前，不同收入組人群醫(yī)療費(fèi)用的為-0.060,0，補(bǔ)償后為-0.104,3；補(bǔ)償前醫(yī)療費(fèi)用主要集中于低收入人群，補(bǔ)償后醫(yī)療費(fèi)用的分布比補(bǔ)償前更加集中于低收入人群，不公平程度有所增加。衛(wèi)生資源配置還不能夠真正滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，存在水平不平等。衛(wèi)生服務(wù)利用實(shí)際上更好地滿足了高收入群體的衛(wèi)生服務(wù)需求。居民醫(yī)療保險雖然能從整體上降低居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但未能提高醫(yī)療費(fèi)用支出的公平性。在設(shè)計醫(yī)療保健系統(tǒng)體制時，應(yīng)傾向于提高低收入居民醫(yī)療服務(wù)利用的可及性，更好地滿足低收入居民由于健康因素產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)需求，提高居民衛(wèi)生服務(wù)利用的水平公平性。

集中指數(shù)；水平不平等指數(shù)；衛(wèi)生服務(wù)公平性；中國健康與營養(yǎng)調(diào)查

公平和平等是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要政策目標(biāo)。關(guān)于“公平”，世界衛(wèi)生組織（WHO）和瑞典國際發(fā)展合作組織（SIDC)在1996年的倡議書《健康與衛(wèi)生服務(wù)的公平》（Equity in Health and Health Care）中對“公平”進(jìn)行了界定：公平（Equity）不等同于平等（Equality），公平（Equity）意味著生存機(jī)會的分配應(yīng)以需要為導(dǎo)向，而非取決于社會特權(quán)；公平應(yīng)該是共享社會進(jìn)步的成果，而不是分?jǐn)偙究杀苊獾牟恍液徒】禉?quán)利的損失。“公平”體現(xiàn)的是需要的滿足程度，有需要的人得不到滿足，而不需要或不是非常需要的人得到過多的滿足，都是不公平的表現(xiàn)[1]。

衛(wèi)生服務(wù)利用公平性作為衛(wèi)生保健公平性研究的重要內(nèi)容，是伴隨著衛(wèi)生公平性研究發(fā)展起來的。衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性分為水平公平（horizontal equity）與垂直公平（vertical equity）。在控制個體社會經(jīng)濟(jì)因素，如收入、教育水平、居住地、種族等因素的基礎(chǔ)上，同等衛(wèi)生服務(wù)需求是否得到同等的滿足，即為水平公平[2]。垂直公平則是具體到每一個個體，對所處狀態(tài)不同的每一個個體應(yīng)給予不同的處理[3]。

在各國、各地區(qū)的衛(wèi)生政策運(yùn)行實(shí)踐中，醫(yī)療服務(wù)利用不平等及健康不平等的現(xiàn)象較為普遍，特別是基于不同收入層次人群的衛(wèi)生服務(wù)利用不平等尤為突出。收入高的人群的衛(wèi)生服務(wù)需求能獲得較好的滿足；而低收入人群則由于經(jīng)濟(jì)等方面的原因其衛(wèi)生服務(wù)需求難以得到滿足。衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的公共支出通常使富人更多受益[4-7]。2008年，中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究也指出城鄉(xiāng)居民特別是低收入人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與利用公平性還需改善，低收入人口需求未滿足程度相對較高[8]。

上海作為國際化的特大型城市，面臨諸多問題，如人口老齡化程度高、外來人口眾多、對外開放程度高、服務(wù)需求的多層次和多元化等，這些問題使上海的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨一些問題和挑戰(zhàn)，如：城鄉(xiāng)之間、各類醫(yī)療保障制度之間的保障水平還存在差距，醫(yī)療資源布局與人口分布和結(jié)構(gòu)變化不相適應(yīng)等。本文采用2011年中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）的公開數(shù)據(jù)，基于集中指數(shù)（centralization index，）構(gòu)建水平不平等指數(shù)（Horizontal Inequality Index，），不同經(jīng)濟(jì)水平上海居民的衛(wèi)生服務(wù)利用的水平公平性，進(jìn)而分析衛(wèi)生資源配置中存在的問題。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）中上海地區(qū)的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)集包含了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用、醫(yī)療保險和個人健康信息。剔除缺失數(shù)據(jù)項(xiàng)樣本之后的有效樣本（18歲以上）數(shù)為1,251人。收集樣本人群的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員的衛(wèi)生服務(wù)需求（根據(jù)CHNS調(diào)查問卷的相關(guān)問題和數(shù)據(jù)特征，本文使用在過去4周的治療情況）、醫(yī)療費(fèi)用支出以及參保居民醫(yī)療保險補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

根據(jù)國際上研究衛(wèi)生服務(wù)最常用的收入五分法對被調(diào)查人群進(jìn)行分組[9]。將調(diào)查人群按照年人均收入水平進(jìn)行排序（由低到高），按照人數(shù)平均劃分為5組，即低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組、高收入組。

為了測量衛(wèi)生服務(wù)利用的水平公平性，需先對個體的醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。所謂標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)需求，是指在控制了如收入、教育程度等社會經(jīng)濟(jì)因素的情況下，對由自身健康狀況因素所產(chǎn)生的衛(wèi)生服務(wù)需求的預(yù)測[10]。本文根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)，采用間接標(biāo)化法對標(biāo)準(zhǔn)化個人衛(wèi)生保健需求進(jìn)行預(yù)測[11]。將四周患病就診率（包括門診和住院）作為反映居民衛(wèi)生服務(wù)利用的指標(biāo)。將影響衛(wèi)生服務(wù)利用的變量區(qū)分為“需要變量”和“非需要變量”兩類。“需要變量”指反映居民健康狀況的變量，包括患病情況、年齡和性別。“非需要變量”指除需要變量外的其他影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用的社會經(jīng)濟(jì)變量，包括收入水平、教育水平、婚姻狀況、醫(yī)療保險、家庭規(guī)模以及參與者是否為城市居民。在理想的情況下，衛(wèi)生“需要變量”是衛(wèi)生服務(wù)利用的決定因素，標(biāo)準(zhǔn)化的目的主要是消除需求因素的影響。

在標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)需求估計的基礎(chǔ)上，采用基于集中指數(shù)（）的方法測算衛(wèi)生服務(wù)利用的水平公平性。Wagstaff提出了使用集中指數(shù)（）來衡量與收入相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)利用和健康的不平等狀況[12]。通過計算衛(wèi)生服務(wù)利用因素和收入階層之間的協(xié)方差，獲得收入因素影響下的衛(wèi)生服務(wù)利用分布的。計算公式：=2（,）/，其中，（,）是收入等級相關(guān)秩和衛(wèi)生服務(wù)利用水平的協(xié)方差，可以通過對求回歸時求得。是平均衛(wèi)生服務(wù)利用水平。的取值介于﹣1到1，為正表示有利于富裕人群的不平等，為負(fù)表示有利于貧窮人群的不平等；越接近1或﹣1，不平等越嚴(yán)重，為0表示絕對公平。

衛(wèi)生服務(wù)利用水平不平等指數(shù)（）反映了樣本實(shí)際需要的衛(wèi)生服務(wù)未被滿足的程度，體現(xiàn)了衛(wèi)生資源配置的低效率[10]。計算公式：=CI－CI。其中CI是衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際利用的集中系數(shù)，CI是基于標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)需求測算的衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需要的集中系數(shù)。同樣，為正表示滿足了收入較高人群的衛(wèi)生服務(wù)需求，為負(fù)表示更好地滿足了低收入人群的衛(wèi)生服務(wù)需求，0則表示完全的公平，即同等衛(wèi)生服務(wù)需求得到同等的滿足。

2 結(jié)果

2.1 樣本人群人口學(xué)狀況

本次調(diào)查的1,251人中，男性占47.3%，女性占52.7%；45~65歲年齡段的人數(shù)較多（50.5%）；婚姻狀況中，未婚、在婚、離異/喪偶/分居的比例分別為9.4%、82.3%和7.8%；文化程度中，高中/中等技術(shù)學(xué)校文化程度較多（32.1%），初中文化程度占26.1%，大專及以上文化程度占23.7%；調(diào)查樣本人群中，城市居民占39.4%，郊區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民占60.6%；參保率為96.8%，其中以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為主，占55.8%。調(diào)查樣本人群家庭規(guī)模均值為（3.53±1.16）人。見表1。

表1 樣本人群社會人口學(xué)狀況

2.2 家庭經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療支出

將2011年中國健康與營養(yǎng)調(diào)查上海地區(qū)數(shù)據(jù)中的所有居民按照收入排序，五等份分為低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組、高收入組。各收入人群的家庭年人均收入為26,960.33元。其中，低收入人群為9,476.6元，中低收入人群16,486.0元，中等收入人群21,708.7元，中高收入人群29,890.0元，高收入人群為57,464.6元。高收入組家庭年人均收入約為低收入的6.06倍。高收入組家庭人均收入占調(diào)查家庭總收入的比重為42.6%，低收入組為7.0%。見表2。

各收入組家庭人均醫(yī)療支出占總支出比重顯示：中低收入人群的人均醫(yī)療支出占總支出比重最高，達(dá)到57.0%；中等收入人群的人均醫(yī)療支出占總支出比重最低，僅占8.0%。見表2。

表2 不同收入組人群經(jīng)濟(jì)狀況及人均醫(yī)療支出

2.3 衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性分析

2.3.1 衛(wèi)生服務(wù)需求和利用情況

調(diào)查樣本人群中，過去四周患有疾病（包括急性病或慢性病）的有367人。以四周患病率作為指標(biāo)分析樣本人群衛(wèi)生服務(wù)需求情況。各收入組人群的四周患病率統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)存在顯著性差異（χ=13.230，=0.010），中等收入組、中高收入組和高收入組四周患病率高于平均水平。四周患病就診率方面，中低收入組、中高收入組、高收入組均高于平均水平（χ=10.092，=0.039）。其中中低收入組四周患病率最低，而其四周患病就診率高于其他收入組。見表3。

表3 不同收入組人群患病及醫(yī)療服務(wù)利用比較

2.3.2 衛(wèi)生服務(wù)（包括門診和住院）利用的水平公平性

各收入組人群的實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用和標(biāo)準(zhǔn)化需要利用的概率統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表4。如果醫(yī)療服務(wù)利用是公平的，那么各收入分組人群醫(yī)療服務(wù)利用的概率分布應(yīng)該相等。結(jié)果表明：實(shí)際醫(yī)療服務(wù)利用（門診和住院）在各收入分組中的分布各不相同，中等收入和高收入組人群較多地利用了醫(yī)療服務(wù)。從標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)需求數(shù)據(jù)來看，中等收入和高收入組人群相對于低收入和中低收入組，其醫(yī)療服務(wù)的需求較大。對比實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用與標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)需求數(shù)據(jù)，可以看出實(shí)際利用與標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)需求在對應(yīng)的不同收入分組人群中均存在一定的差距，這說明從醫(yī)療服務(wù)利用來看，衛(wèi)生資源配置可能還不能夠真正滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，存在衛(wèi)生服務(wù)利用的水平不平等。

衛(wèi)生服務(wù)利用的集中系數(shù)和水平不平等指數(shù)的測算結(jié)果顯示，樣本人群實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用、標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)需求的集中系數(shù)均為正號，說明醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際利用和實(shí)際需求均具有親富人的不平等性。另外，衛(wèi)生服務(wù)的水平不平等指數(shù)為正，說明衛(wèi)生服務(wù)利用實(shí)際上更好地滿足了高收入群體的衛(wèi)生服務(wù)需求。這種水平不平等反映了衛(wèi)生資源配置的不合理和低效率。見表4。

表4 衛(wèi)生服務(wù)利用的水平公平性測算

2.3.3 醫(yī)療保險補(bǔ)償前后住院醫(yī)療費(fèi)用支出的公平性

不同收入組參保人群的次均住院費(fèi)用為834.2元，次均自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用520.9元，平均補(bǔ)償比例46.9%。從費(fèi)用補(bǔ)償比來看，收入水平較高人群的補(bǔ)償比例高于低收入人群。醫(yī)療保險報銷后，自付費(fèi)用占人均收入比例隨著收入水平的升高而降低。其中，中低收入組次均住院費(fèi)達(dá)2,753.4元，次均自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)達(dá)1,944.6元，自付費(fèi)用占人均收入比例達(dá)11.80%，為各收入分組中醫(yī)療費(fèi)用最高，而其平均補(bǔ)償比例為42.8%，處于較低水平。見表5。采用集中曲線和集中指數(shù)的方法，進(jìn)一步分析居民醫(yī)療保險補(bǔ)償前后不同收入組人群醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償情況的公平性。計算得出：補(bǔ)償前不同收入組人群醫(yī)療費(fèi)用集中指數(shù)為﹣0.060,0；補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用集中指數(shù)為﹣0.104,3。這表明補(bǔ)償前自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用主要集中于低收入人群，補(bǔ)償后自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的分布依然集中于低收入人群，并且這一現(xiàn)象比補(bǔ)償前嚴(yán)重，不公平程度也有所增加，見圖1。

3 討論

3.1 不同收入組人群衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用

研究結(jié)果顯示，不同收入人群衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用存在明顯差異。不同收入組人群的四周患病率、就診率統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)有差異。中高收入組的四周患病率高于低收入組；四周患病就診率隨著收入水平的升高而升高。低收入人群對衛(wèi)生服務(wù)的利用相對不足。值得關(guān)注的是，中低收入組表現(xiàn)為“低需要、高利用”的特征。

表5 不同收入組人群次均醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償情況

圖1 上海市居民費(fèi)用補(bǔ)償前后集中曲線

對比實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用與標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)需求數(shù)據(jù)，可以看出實(shí)際利用與標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)需求在不同收入人群中均存在一定的差距。說明從醫(yī)療服務(wù)利用來看，衛(wèi)生資源配置可能還不能夠真正滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，存在水平不平等。衛(wèi)生服務(wù)利用的集中系數(shù)和水平不平等指數(shù)的測算結(jié)果說明醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際利用和實(shí)際需求具有親富人的不平等性，衛(wèi)生服務(wù)利用實(shí)際上更好地滿足了高收入群體的衛(wèi)生服務(wù)需求。這種水平不平等反映了衛(wèi)生資源配置的不合理和低效率。

因此，為促進(jìn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，達(dá)到同等健康水平的居民可以獲得同等醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，在醫(yī)療保健系統(tǒng)體制設(shè)計中，應(yīng)傾向于提高低收入居民醫(yī)療服務(wù)利用的可及性，更好地滿足低收入居民由于健康因素產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)需求，從而提高居民衛(wèi)生服務(wù)利用的水平公平性。

3.2 不同收入組人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

不同收入組人群疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不同。低收入和中低收入組人群的家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重，他們的自付醫(yī)療費(fèi)用占人均收入比重高于中等收入和高收入人群，尤以中低收入組最為嚴(yán)重。中低收入組人群的人均醫(yī)療支出占總支出比重高達(dá)57.0%，自付醫(yī)療費(fèi)用占人均收入達(dá)到11.8%。沉重的疾病負(fù)擔(dān)會導(dǎo)致低收入人群的家庭生活陷入困境，從而陷入“因病致貧、因貧致病”的惡行循環(huán)。因此，建立和完善社會保障制度，包括醫(yī)療救助制度，尋求多種途徑減輕低收入家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)尤為重要。

3.3 基本醫(yī)療保險對改善住院醫(yī)療費(fèi)用公平性的作用有限

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險雖然有助于降低居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但并沒有提高醫(yī)療費(fèi)用的公平性。運(yùn)用集中指數(shù)的方法分析居民醫(yī)療保險補(bǔ)償前后不同收入人群醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償情況的公平性，結(jié)果表明：補(bǔ)償前自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用主要集中于低收入人群，補(bǔ)償后自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的分布依然集中于低收入人群，并且這一現(xiàn)象比補(bǔ)償前更為嚴(yán)重，不公平程度有所增加。由此可見，居民醫(yī)療保險雖然能從整體上降低居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但未能提高醫(yī)療費(fèi)用支出的公平性。

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Study on Equity of Health Services Utilization Based on Centralization Index and Horizontal Inequality Index: CHNS Data Analysis of Residents with Different Income Levels in Shanghai

To construct the horizontal inequality index () based on the concentration index (), and to analyze the horizontal equity of health service utilization of Shanghai residents at different economic levels, to find the existing problems in health resource allocation.On the basis of standardized health service demand estimation, the equity of health service utilization level was calculated by using the data of CHNS survey in Shanghai area based on the method of.Theof actual health service utilization and standardized health service demand of sample population were 0.056,3 and 0.040,8 respectively, and theof health service was 0.015,5. The actual utilization and actual demand of health service had the inequality in favor of the wealthy people, and the utilization of health service actually better met the health service demand of high-income groups. Before medical insurance compensation, theof medical expenditure of different income groups was -0.060,0; after compensation, thewas -0.104,3. Before compensation, medical expenditure was mainly concentrated in the low-income group; after compensation, the distribution of medical expenditure was more concentrated in the low-income group than before compensation, and the degree of inequity also increased.The allocation of health resources can not really meet the health service needs of residents, and there is horizontal inequality. In fact, health service utilization can better meet the health service needs of high-income groups. Although residents’ medical insurance can reduce their economic burden of disease as a whole, it can not improve the fairness of medical expenditure. When designing the system of health care, it should be inclined to improve the accessibility of medical service utilization of low-income residents for better meeting the medical service demand of low-income residents due to health factors, to improve the equity of residents’ health service utilization.

Concentration index; Horizontal inequality index; Health service equity; CHNS

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201902008

趙戴君（1976—），女，上海人，碩士，副主任醫(yī)師，從事于慢性病防治研究工作，zhao_daijun@163.com。

2019-03-19。