老年急性膽囊炎致膽囊穿孔并發膈下膿腫的經驗教訓分析

新疆醫科大學第一附屬醫院 趙培吉，阿合買提江·帕哈丁，江多斯·帕依孜吾拉，沙地克·阿帕爾，李 濤，姚 剛，吐爾洪江·吐遜

膽囊穿孔是一種具有潛在死亡風險的罕見疾病[1]，據報道急性膽囊炎膽囊穿孔的發生率為2%～18%[2]。老年群體因對疼痛的耐受性較強、敏感性較差等原因，常被誤診，導致病情被延誤。我們收治1例腹腔鏡手術治療的老年膽囊穿孔并發膈下膿腫患者，現分析其臨床資料，以探討老年膽囊穿孔并發膈下膿腫的診斷及腹腔鏡治療的優勢。患者男，69歲，6 d前出現右上腹持續脹痛，并進行性加重，伴有惡心、腹脹，無嘔吐、腹瀉、發熱、寒戰及皮膚鞏膜黃染。入院查體：右上腹有壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，Murphy(+)。輔助檢查：白細胞20.23×109/L，中性粒細胞百分比81.7%，總膽紅素14.91 μmol/L。腹部B超示：膽囊腫大并膽囊壁增厚。腹部CT示：急性膽囊炎(圖1)。予以抗炎、補液、營養支持等保守治療后癥狀及體征有所好轉。但11 d后出現右上腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張，復查腹部B超示：膽囊腫大伴膽囊腔膽汁稠厚(肝右葉肝頂膈下延續至膽囊周圍局限性積液，并與膽囊底部壁相通)。腹部CT示急性膽囊炎合并膽囊穿孔伴肝周、膈下膿腫(圖2)。依據患者病情及以上結果診斷為急性膽囊炎伴膽囊穿孔、右膈下膿腫，擬行“腹腔鏡膽囊切除術+膈下膿腫引流術”。建立氣腹，探查發現膽囊與周圍網膜、腸管嚴重粘連，且腹壁與肝臟粘連嚴重，仔細松解粘連，探查膽囊，發現膽囊水腫，大小約13 cm×7 cm×5 cm，膽囊底有一破口，有膿液流出(圖3A)。留取10 mL送培養，余用吸引器吸凈減壓，量約100 mL；見破口約1 cm×2 cm大(圖3B)。術中發現膽囊破口與右膈下有竇道相連，探查發現，右膈下有膿液積聚，用吸引器洗凈，量約900 mL，見右膈下有一殘腔(圖3C)。充分松解粘連，顯露膽囊三角，可見膽總管走行，游離膽囊三角，分離膽囊管、膽囊動脈，確認膽囊動脈無誤后用可吸收夾夾閉并離斷，辨清與膽總管的關系后，距膽總管1.0 cm上可吸收夾1枚夾閉，近端用4-0 Prolene線縫合，切斷膽囊管，順逆結合法切除膽囊，送檢。反復沖洗腹腔，查無活動性出血后，分別于膽囊窩區、膈下放置引流管1根。術中出血約300 mL。引流管于術后5 d行B超檢查，提示無明顯積液后拔除，病情穩定后于術后第6天出院。

討 論 膽囊穿孔是急性膽囊炎的罕見并發癥，一旦發生發展迅速，易致嚴重后果。本例患者入院時伴有明顯的急性膽囊炎體征，但相關輔助檢查均無明顯穿孔表現。經過積極保守治療，雖然患者癥狀、體征減輕，但出現了膽囊穿孔。膽囊穿孔具有與膽囊炎并發癥不同的特征，主要表現為腹膜炎，缺乏膽囊炎的典型臨床表現，老年群體更是如此。

目前治療老年急性膽囊炎合并膽囊穿孔的方法主要以外科手術干預為主，包括腹腔鏡與開腹手術兩種[3]。急性膽囊炎患者一旦高度懷疑膽囊穿孔，應及早手術治療，以免引起腹膜炎、膿毒血癥等嚴重并發癥。早期診斷與手術干預至關重要。對于急性膽囊炎患者，如果發生病因不明的腹膜炎，應考慮膽囊穿孔。相關研究發現，所有類型的膽囊穿孔均可通過腹腔鏡手術治療[4]。腹腔鏡膽囊切除術可行、安全[5-6]。Ausania等[1]的一項研究發現腹腔鏡手術可降低膽囊穿孔患者的死亡率；這可能歸因于腹腔鏡手術并發癥發生率較低。因此對于符合腹腔鏡手術指征的患者，應優先考慮行腹腔鏡手術。

圖1 入院腹部CT 圖2 穿孔膽囊及膈下膿腫腹部CT

圖3 膽囊穿孔口流出膿液(A)，膽囊穿孔破口(B)，隔下膿腫術后殘腔(C)

膈下膿腫的位置與原發病直接相關，其一旦形成，只有小部分可吸收，而較大的膿腫如不引流或引流欠佳均可導致反復感染。因此對膈下膿腫的處理，首先應使用合適的抗生素控制感染，再根據膈下膿腫的部位、大小選擇合適的引流。本例患者發生膽囊穿孔后繼發膈下膿腫，術中吸凈膿液，充分沖洗引流，術后繼續予以抗炎對癥治療，患者術后康復較快。

膽囊穿孔繼發膈下膿腫臨床少見，目前手術是其有效的治療方法。本例患者雖經腹腔鏡手術治療效果較好，但仍希望早發現、早診斷、早治療。