經皮經肝膽囊穿刺引流術后不同手術時機對老年急性結石性膽囊炎患者療效的影響

喻學武

(湖州市吳興區人民醫院，浙江 湖州，313008)

急性結石性膽囊炎是指伴有膽囊結石的急性膽囊炎，由于結石堵塞膽囊管，造成膽汁淤積膽囊，出現細菌感染進而引發的一種急性炎癥[1]。目前，臨床上治療急性結石性膽囊炎的主要治療方式包括腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)與開腹膽囊切除術[2]。但由于老年急性結石性膽囊炎患者多合并多種基礎疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓等，機體防御能力差，免疫功能下降，手術治療往往存在手術風險大、術后康復慢、術后并發癥多等問題[3]。研究發現[4]，經皮經肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)是安全、有效的術前準備方法，能有效控制急性膽囊炎癥，緩解臨床癥狀，改善局部血液循環，減少術后并發癥的發生。本研究旨在探討PTGBD術后不同手術時機對老年急性結石性膽囊炎患者的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2018年3月收治的150例老年急性結石性膽囊炎患者，根據PTGBD與LC間隔時間將其分為三組，PTGBD術后2個月內行LC為A組(n=52)，PTGBD術后2～4個月內行LC為B組(n=48)，PTGBD術后超過4個月行LC為C組(n=50)。3組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準執行，患者均簽署知情同意書。納入標準：符合《2016年世界急診外科學會急性結石性膽囊炎指南》[5]中有關急性結石性膽囊炎的診斷標準，且經超聲、磁共振成像或CT檢查確診。排除標準：合并惡性腫瘤、膽總管與肝內膽管結石、彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎、膽管炎、Charcot三聯征、凝血功能障礙的患者；有開腹手術史；妊娠或哺乳期婦女；精神異常。

組別性別(n)男女年齡 (歲)合并癥(n)高血壓糖尿病冠心病結石直徑(n)≥2 cm<2 cm白細胞計數(×109/L)膽囊壁厚度(mm)A組282462.02±5.15325242811.25±2.103.68±0.25B組262260.18±5.20446252310.95±1.813.75±0.12C組232762.02±3.36635272311.16±2.253.69±0.11F/χ2值0.8550.5721.0020.6840.0631.197P值0.6520.5660.9090.7100.9390.305

1.2 手術方法 (1)PTGBD：常規心電監護、吸氧，患者取常規左側臥位，超聲引導下確定膽囊穿刺部位，局部消毒、麻醉后用18G穿刺針經穿刺點刺入皮內，經肝床于膽囊床上、中段1/3處刺入膽囊，回抽見膽汁流出，沿引導絲將F5～F8豬尾導管植入膽囊內5～6 cm，拔出引導絲，無菌敷料包扎并固定導管，連接無菌引流袋持續引流，定期沖洗引流管、更換引流袋，術后定期復查B超，根據患者恢復情況適時夾閉、拔除引流管。抽吸膽汁留取50 mL送細菌培養及藥敏試驗，術后予以抗感染、止血、補液等對癥治療。(2)LC：氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低左傾位，3孔法施術，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，探查肝臟、胃、十二指腸等臟器，分離粘連組織，用氣腹針于膽囊底部穿刺減壓，鈦夾夾閉膽囊管后離斷膽囊管，鈍性分離膽囊三角，分離膽囊動脈與膽總管，剝離膽囊床并經劍突下切口取出，剝離結束后檢查創面并止血，常規留置腹腔引流管，術后行腹部B超檢查，如無明顯積液則可拔除引流管。術中如出現不可控的出血、膽道及周圍臟器損傷、膽囊分離困難等無法在腹腔鏡下安全切除膽囊時應中轉開腹。LC均由我院同一組醫師施術。術后予以廣譜抗生素、補液、糾正水電解質酸堿平衡紊亂等對癥治療。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：統計3組PTBGD與手術間隔時間、手術時間、術中失血量、中轉開腹率、留置引流管時間及住院時間。(2)并發癥情況：術后并發癥情況，包括腹腔出血、膽漏、膽道損傷等，并發癥總發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1 各組手術情況的比較 3組患者PTGBD與手術間隔時間、手術時間、術中失血量、中轉開腹率、留置引流管時間、住院時間差異有統計學意義(P<0.05)；B組PTGBD與手術間隔時間長于A組(P<0.05)，短于C組(P<0.05)，B組手術時間、術中失血量、中轉開腹率、留置引流管時間及住院時間優于A組、C組(P<0.05)；C組PTGD與手術間隔時間長于A組(P<0.05)，兩組手術時間、術中失血量、中轉開腹率、留置引流管時間及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

組別間隔時間(d)手術時間(min)術中失血量(mL)中轉開腹[n(%)]留置引流管時間(d)住院時間(d)A組10.25±3.1592.54±17.6356.78±22.5610(19.23)5.12±1.358.92±1.96B組85.25±26.36*,#65.26±15.72*,#28.36±12.03*,# 1(2.08)*,#2.12±1.23*,#4.58±1.64*,#C組132.57±45.12*89.11±20.7554.24±15.567(14.00)4.96±1.118.68±2.15F/χ2值188.76632.69372.5207.23488.33487.422P值0.0000.0000.0000.0270.0000.000

*P<0.05 vs. A組；#P<0.05 vs. C組

2.2 3組患者并發癥的比較 A、B、C三組并發癥總發生率分別為13.46%、6.25%與10.00%，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

近年，隨著我國老齡人口的增加及人們飲食生活習慣的改變，老年急性結石性膽囊炎發病率呈遞增趨勢。急性結石性膽囊炎是外科常見急腹癥之一，其臨床癥狀主要表現為發熱、惡心、嘔吐及右上腹部疼痛，膽囊切除術是治療急性結石性膽囊炎最有效的手段[6]。然而，老年急性結石性膽囊炎患者因合并多種基礎疾病，機體器官功能衰退，手術風險高，急診膽囊切除術后病死率高達14%～19%[7]。近年，隨著醫學技術的不斷發展與完善，PTGBD逐漸應用于急性膽囊炎的臨床輔助治療。馮鵬[8]采用PTGBD聯合LC治療老年急性膽囊炎，發現PTGBD聯合LC能有效改善患者的臨床癥狀，安全性較高，較單純LC更利于患者的術后康復。然而，目前臨床上關于PTGBD后行LC的時機仍存有爭議，需進一步研究論證。因此，本研究通過對比PTGBD后不同LC手術時機治療老年急性結石性膽囊炎的臨床療效，為臨床選擇提供參考。

表3 3組患者手術并發癥的比較[n(%)]

組別腹腔出血膽漏膽道損傷總發生率A組3(5.77)1(1.92)3(5.77)7(13.46)B組2(4.17)0(0.00)1(2.08)3(6.25)C組2(4.00)1(2.00)2(4.00)5(10.00)χ2值4.615P值0.100

本研究結果表明，PTGBD術后2～4個月內行LC效果最佳，可縮短手術時間、留置引流管時間及住院時間，減少術中失血量，降低中轉率，這可能與PTGBD術后患者膽囊炎癥消退程度有關。研究指出[9]，PTGBD術后2個月內膽囊內壓力降低，但膽囊炎癥尚未完全消退，周圍組織粘連嚴重，操作難度大；而PTGBD術后2～4個月時膽囊炎癥反應改善顯著。超聲指導下的PTGBD能準確定位膽囊，引流膽囊內淤積的膽汁及膿液，進而減輕膽囊壓力，緩解膽囊炎癥、疼痛癥狀。PTGBD術后2～4個月內手術，患者膽囊炎癥明顯改善，膽囊體積縮小，與周圍組織粘連程度減輕，利于膽囊的分離，手術操作相對容易，因此能縮短手術時間，減少術中失血量，降低中轉率，從而利于術后康復，縮短留置引流管時間、住院時間。

本研究中，PTGBD術后2～4個月內手術，相關指標優于4個月后手術的患者。急性結石性膽囊炎患者行PTGBD后仍可能再次出現膽囊炎癥狀，而長時間的等待會增加膽囊炎復發的風險，膽囊炎性反應反復出現，可導致膽囊周圍粘連緊密，局部解剖關系不清，增加手術危險性，影響術后康復。因此，對于PTGBD術后需長時間等待的患者，應根據患者具體病情，及時予以對癥治療，待膽囊炎癥消退后行LC，以避免膽囊炎癥持續出現對后續手術的影響，降低中轉率，減少術中失血量，減輕患者的痛苦。本研究結果與邱明等[10]的報道一致，均認為PTGBD治療后2～4個月內擇期手術效果較好。此外，3組患者并發癥總發生率差異無統計學意義，提示2～4個月內擇期手術并未增加并發癥發生風險。

綜上所述，老年急性結石性膽囊炎患者于PTGBD術后2～4個月內行LC治療效果最佳，能縮短手術時間、留置引流管時間及住院時間，減少術中失血量，降低中轉率。