腹腔鏡肝段切除術治療左肝膽管結石的隨機對照研究

王金寶，譚慶娟，王維山，劉成彪，孫啟棟

(臨沂市中心醫院，山東 臨沂，276400)

膽石癥是普通外科常見病，其中約20%為肝內膽管結石，好發于肝左葉、右后葉，左葉又以左外葉為主；其解剖基礎是左肝管同肝總管的匯合處形成銳角，致使膽汁容易潴留。左肝膽管結石以Ⅱ、Ⅲ段發病率高；常引發膽管的反復感染，表現為腹部疼痛、黃疸、發熱等，體征有上腹部壓痛、肝區叩痛等[1]。傳統治療方法是行開腹肝部分切除術，但傳統手術后患者切口疼痛、臥床時間長、康復慢。靳斌等[2]的研究顯示，腹腔鏡手術創傷小，住院時間短，臨床上更容易被患者接受。左肝膽管結石發病率高，相較右肝膽管結石手術操作簡單，術中易顯露，尤其肝臟Ⅱ、Ⅲ段的結石，采用腹腔鏡手術治療，患者可獲得最大受益，此術式可在開展腹腔鏡手術的基層醫院普及。為探究腹腔鏡肝段切除術治療左肝膽管結石的臨床應用效果，本研究選取我院收治的左肝膽管結石患者，采用隨機對照研究方法對比開腹與腹腔鏡手術的治療效果，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月我院治療的88例左肝膽管結石患者，患者均經臨床影像學檢查確認左肝膽管結石，結石位于Ⅱ、Ⅲ段，患者均簽署科研入組知情同意書，根據Excel隨機數字抽樣結果，將患者分為對照組與觀察組，每組44例。排除其他肝腎疾病、心肺疾病、免疫性疾病、急性膽源性胰腺疾病患者及有膽道、腹部手術史，肝外膽道狹窄、結石及可能殘留肝內膽道狹窄需行膽道整形的患者。本研究通過臨沂市中心醫院倫理委員會批準。對照組行傳統開腹手術，觀察組行腹腔鏡手術，兩組患者年齡、性別、結石病程、血清總膽紅素水平、手術方式等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女病程(年)血清總膽紅素水平(μmol/L)手術方式[n(%)]左肝外葉切除左肝外葉切除+術中膽道鏡取石對照組59.6±4.825193.2±1.526.6±4.837(84.1)7(15.9)觀察組62.3±3.730143.8±1.222.8±3.938(86.4)6(13.6)t/χ2值0.2280.2750.1890.3060.129P值0.1630.1560.1950.1030.237

1.2 手術方法 術前均禁食，采用氣管插管全身麻醉。(1)對照組：行開腹手術。術中使用鉗夾法行左肝外葉切除術，7例患者術中遇擴張膽管，切開膽管并取出結石后，經膽管行膽道鏡探查、取石，肝內膽管及膽總管無結石殘留后，用Endo-GIA切割縫合器切除肝組織，明確無出血、膽漏后于肝臟殘端放置引流管，術后根據腹腔引流量決定拔管時間。(2)觀察組：行腹腔鏡手術。臍下2 cm處做觀察孔，左右兩側做操作孔，主刀立于患者右側，用超聲刀離斷鐮狀韌帶、左冠狀韌帶，游離并切斷肝左三角韌帶(圖1)，超聲刀、電凝鉤沿肝鐮狀韌帶(左肝內葉、外葉分界線)左側1 cm凝切肝包膜作出預切線，自制體外肝門阻斷帶(一次性吸引器頭+鞋帶一根)阻斷肝門(圖2)，超聲刀鉗夾壓榨法斷肝，直徑>3 mm的血管或膽管采用Hem-o-lok夾閉后切斷。6例患者術中見擴張膽管，切開擴張膽管，利用膽道鏡取出肝內膽管結石(圖3)，膽道鏡探查肝內膽管、膽總管無結石殘留后，用Endo-GIA切割縫合器切除肝組織(圖4)，放置肝下引流管，術后腹腔內無積液后拔除此腹腔引流管。兩組患者均未行膽總管切開及T管引流。

圖1 游離左三角韌帶 圖2 體外肝門阻斷

圖3 術中膽道鏡取石 圖4 切割肝組織

1.3 觀察指標 對比兩組術中情況,包括出血量、手術時間；術后恢復情況，包括肛門排氣時間、住院時間、手術并發癥，生存質量評分及結石復發情況。生活質量采用胃腸道生活質量指數量表進行評估，主要包括患者的社會活動能力、生理功能、精神狀態、日常生活能力等項目，滿分144分。

2 結 果

2.1 兩組患者手術及術后恢復指標的比較 觀察組手術時間、出血量、生存質量、術后肛門排氣時間、術后住院時間優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者并發癥及復發情況的比較 觀察組術后出血1例，經保守治療治愈；2例患者發生膽漏，經控制感染、保持引流通暢治愈。對照組術后出血2例，其中1例保守治療治愈，另1例出血較多，經二次手術治愈，術中見肝創面一小動脈波動性出血；3例患者發生膽漏，經控制感染、保持引流通暢治愈。兩組出血、膽漏發生率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均隨訪10個月，結石復發率(4.55% vs. 11.36%)差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別出血量(mL)手術時間(min)肛門排氣時間(h)術后住院時間(d)生存質量評分(分)膽漏[n(%)]出血[n(%)]復發率[n(%)]對照組86.63±16.25179.63±37.3230.26±3.4112.26±3.75108.35±2.573(6.81)2(4.55)5(11.36)觀察組56.62±8.32155.57±22.1017.88±2.358.19±2.23125.86±3.452(4.55)1(2.27)2(4.55)t/χ2值11.3468.67721.12510.3898.9990.1420.8971.621P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.7530.3470.089

3 討 論

肝膽管結石是良性但無法自愈的疾病[3]，肝膽管結石是逐漸發展并伴隨反復膽管炎發作、肝膿腫、肝硬化等相關并發癥的病理過程。臨床報道表明[4]，近年隨著人們生活水平的提高及飲食習慣的轉變，肝膽管結石發生率呈升高趨勢，嚴重影響了患者的生活質量。而且相關循證醫學證據表明，肝內膽管結石增加了肝內膽管癌的發生、發展風險[5]。

而左肝膽管結石在肝膽管系統結石中占有較高比例，因此左肝膽管結石的臨床治療顯得尤為重要。以往肝膽管結石的常規治療方法為開腹肝切除術，雖然療效令人滿意，但對患者創傷較大。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡肝段切除術因具有微創的優點而得到廣泛應用。王甸北等[6]的研究表明，腹腔鏡下術野清晰，可觀察到開腹手術中無法顯露的隱蔽部位，且腹腔鏡具有放大功能，能仔細辨別肝內管道結構，利于術中分離肝內膽管、止血、顯露第2肝門部位左肝靜脈等操作。與傳統開腹手術相比，不僅減小了術中創傷，還縮短了術后恢復時間，有助于提高患者的生活質量[7]。雷焦等[8]對腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝內膽管結石的Meta分析顯示，腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石是安全、有效的，能減少術中出血、輸血及術后并發癥，縮短住院時間，加速術后康復。靳斌等[9]報道了32例經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術，術后無出血、膽漏、腹腔感染等并發癥發生。由此可見，目前對于肝左外葉切除,傳統開腹手術已逐漸被腹腔鏡手術所替代。本研究中，觀察組患者肛門排氣時間、術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明腹腔鏡肝段切除術對患者胃腸功能影響小。

生活質量作為評價兩種術式療效的重要指標，能有效反映手術對生活質量的改善[10]。本研究采用胃腸道生活質量指數量表對患者生存質量進行評估，主要包括患者的社會活動能力、生理功能、精神狀態、日常生活能力等，結果顯示，觀察組術后生活質量達到正常值，且優于對照組，表明腹腔鏡肝部分切除術能有效提高患者術后生存質量，這可能與腹腔鏡手術的微創性有關。本研究中，觀察組術后肛門排氣時間、術后住院時間及手術時間、出血量優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與王坤等[11]的研究結果一致。表明腹腔鏡肝段切除術可縮短手術時間，減小術中對患者腸道的刺激，有助于提高患者生存質量及康復速度。

術中出血、膽漏是腹腔鏡肝切除術的常見并發癥，也是制約患者預后的關鍵因素。通過手術經驗的不斷積累，我們對出血、膽漏的處理有自己的經驗。我們體會：(1)術中減少入肝血流方法：我們采用自制肝門阻斷裝置(圖2)行體外間歇性第一肝門阻斷，此裝置阻斷肝門方便、省時。(2)術中如遇肝創面滲血，我們采用雙極電凝止血聯合紗布壓迫止血，直徑>3 mm的靜脈需離斷時，必須打通血管后隧道后再用Hem-o-lok夾閉；如血管粗大，則用絲線結扎處理。(3)遇較粗肝靜脈出血，切勿盲目電凝止血，助手用吸引器壓住并吸盡肝靜脈周圍積血，主刀使用滑線縫合止血。(4)手術結束前使用干凈紗布壓迫創面，了解有無活動性出血及膽漏，并予以鏡下縫合。術中出血是腹腔鏡肝切除中轉開腹的常見原因，我們采用超聲刀鉗夾壓榨法薄層斷肝，“小步慢走”，術中做到視野清晰，“先止血后操作”，本研究中無一例中轉開腹。

膽漏也是肝切除術常見并發癥。腹腔鏡肝切除術后膽漏主要包括：膽管殘端膽漏、小膽管膽漏、肝斷面肝實質的滲出性膽漏，前者與腹腔鏡下縫合技術有關，后兩者與腹腔鏡下攝像頭色彩失真、超聲刀大力鉗夾使小膽管還未凝固便離斷有關，術中我們逐層打薄肝組織，直至顯露出擴張的膽管，充分顯露、游離，切開膽管，使用膽道鏡取凈結石后再斷肝，這樣減少了結石殘留，同時也降低了膽漏發生率。斷肝后務必用干凈紗布壓迫肝斷面，發現膽漏后鏡下縫合。

綜上所述，腹腔鏡肝段切除術治療左肝膽管結石(I型)療效顯著，可有效縮短手術時間、術后住院時間，提高患者的生存質量，值得臨床推廣。