腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術1例報告及文獻復習

周陳杰，王杰欽，張健民，廖 暉，高 毅，徐小平

(南方醫科大學珠江醫院，廣東 廣州，510282)

胰體尾癌占胰腺癌的20%～30%，相較胰頭癌，其發病更為隱匿，早期癥狀不典型，手術切除率僅為10%～20%[1-2]。自1913年至今，傳統遠端胰體尾聯合脾切除術(distal pancreatosplenectomy，DPS)一直是胰體尾癌的標準術式，但存在后腹膜切緣陽性率高、術后早期容易局部復發等問題[3-4]。2003年美國華盛頓大學的Strasberg團隊[3]首次提出了根治性順行模塊化胰脾切除術(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)治療胰體尾癌，通過擴大淋巴結清掃范圍、由右向左順行分離、采用更深的切除平面等方式提高了腹膜后R0切除率、淋巴結獲取數量，得到了廣泛認可。目前，腹腔鏡手術已廣泛應用于胰體尾良性腫瘤及低度惡性腫瘤的治療，但有關腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，Lap-RAMPS)的報道相對較少。本文現結合筆者經驗及相關文獻，探討Lap-RAMPS治療胰體尾惡性腫瘤的適應證、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男，63歲，主訴為左上腹隱痛1月余，既往曾患鼻咽癌，已治愈。查體無特殊。腹部CT檢查示胰體尾占位性病變，考慮胰腺癌可能性大(圖1)。CA19-9 154 kU/L，CA125 39 kU/L。患者一般狀況良好，無明顯手術禁忌證。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥分腿位，術者立于患者右側，助手立于患者左側。采用5孔法施術，常規建立CO2氣腹，探查腹盆腔。用超聲刀充分打開胃結腸韌帶，打開小網膜囊，懸吊胃。解剖肝總動脈、胃左動脈至腹腔干根部，完成8、7組淋巴結清掃。顯露胰頸上緣門靜脈。于胰頸下緣顯露腸系膜上靜脈，貫通胰后隧道，用切割閉合器離斷胰腺。于根部結扎并離斷脾動靜脈。清掃腹腔干周圍淋巴結及腸系膜上動脈左半側淋巴結。于腸系膜上動脈根部左下方、Toldt筋膜后方顯露左腎靜脈，沿左腎靜脈表面向左推進，切斷左側腎上腺動靜脈，完整切除胰腺體尾部、脾臟及左側腎上腺。標本裝袋移出。見圖2～圖7。

圖1 PET-CT

圖2 解剖胰腺上緣 圖3 解剖胰腺下緣

圖4 解剖腸系膜上動脈 圖5 清掃后視野

圖6 不同層面的胰體尾癌根治 圖7 后RAMPS示意圖

2 結 果

患者成功完成腹腔鏡手術，手術時間230 min，術中出血量50 mL，術后住院7 d，無并發癥發生。術后病理診斷：胰腺導管腺癌，浸潤胰腺腺泡并突破胰腺外膜，累及周圍脂肪、神經；腎上腺見癌細胞轉移；脾臟未見腫瘤；淋巴結未見癌細胞轉移。

3 討 論

胰腺癌是惡性程度高、進展迅速、治療效果及預后極差的消化道腫瘤。最新數據顯示，2012～2015年我國胰腺癌5年生存率僅為7.2%[5]，位列全國城市男性惡性腫瘤發病率的第8位[6]，而根治性手術是目前唯一可能治愈胰腺癌的手段。DPS作為治療胰體尾癌的標準術式，至今已有100多年的發展歷程，但此術式后腹膜切緣陽性率高達36%～90%[7]，且5年總生存率僅為8%～22%[8]。DPS采用自左向右的解剖方式，未事先離斷血管、清掃淋巴結，容易擠壓腫瘤導致術中播散。此外，胰體尾癌的侵襲性強，容易突破胰后被膜侵犯左側腎上腺，而DPS的解剖層面位于腎前筋膜前，難以保證切緣陰性。再次，其淋巴結清掃范圍也未囊括所有N1淋巴結。為解決上述問題，Strasberg團隊[3]于2003年提出了RAMPS的理念，強調更深層面的切除(包括腎前筋膜、腎前脂肪囊甚至左側腎上腺等)，并根據胰體尾淋巴回流的特征，采用自右向左的解剖方向，優先離斷胰頸，處理脾血管及清掃淋巴結，在不增加術中、術后并發癥發生率的前提下，提高了陰性切緣率，并改善了患者的總體生存率[9-10]。

相較開放手術，Lap-RAMPS的微創優勢明顯：(1)腹腔鏡探查可避免影像學檢查未檢出的廣泛轉移病例的開腹手術；(2)Lap-RAMPS切口小，術野清晰，操作輕柔，能減少患者的創傷與應激反應，加速術后康復并縮短住院時間。Lee等[11]回顧分析了90例胰體尾癌病例，發現Lap-RAMPS組(n=12)術后總體并發癥發生率與開放RAMPS組(n=78)相當，但術后住院時間縮短。Kim等[12]報道了15例Lap-RAMPS，在術中出血量、術后住院時間、禁食時間等方面均較開放RAMPS組有所改善，而圍手術期死亡率、R0切除率、淋巴結獲取數量等差異無統計學意義。國內浙江大學附屬第一醫院的Zhang等[13]對比總結了22例Lap-RAMPS與76例開放RAMPS，兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥、淋巴結獲取數量、淋巴結陽性率、切緣陽性率、總生存期等差異均無統計學意義。由于目前國內外尚無大樣本量Lap-RAMPS的報道，加之相關手術標準也未完全統一，Lap-RAMPS能否取得真正的腫瘤學獲益仍需更高級別證據的佐證。

Lap-RAMPS的適應證目前尚未形成廣泛共識，韓國延世大學提出了延世標準(Yonsei criteria)[11]：(1)腫瘤局限于胰腺內；(2)遠端胰腺、左側腎上腺與腎之間存在完整的筋膜層；(3)腫瘤距腹腔干至少1～2 cm(利于腹腔鏡下血管處理及N1淋巴結清掃)。該中心臨床研究表明，經過選擇的患者，Lap-RAMPS不但技術上可行，腫瘤學安全性也有保證。但筆者認為，隨著手術入路的深入認識、微創技術的積累進步、快速康復更廣泛的需求、腫瘤學研究的反饋支持等，Lap-RAMPS的適應證可能進一步拓寬。如日本學者Ome等[14]提出的屈氏韌帶入路，建議選擇腫瘤距脾動脈根部>1 cm，未累及腸系膜上動脈、腹腔干、肝總動脈、門靜脈的患者，并指出該入路亦適于不滿足延世標準的穿破胰腺包膜的患者。本研究中，腫瘤已突破胰腺外膜侵犯周圍組織，伴有左側腎上腺轉移，亦不滿足延世標準。筆者采用后RAMPS(連同左側腎上腺一并切除)，同樣做到整塊切除且陰性切緣。國內虞先濬團隊[7,15]及蔣波團隊[16]亦有類似經驗分享，這些都有力地驗證了上述觀點。

Lap-RAMPS較開放RAMPS手術難度更大、技術要求更高，其順利開展離不開腹腔鏡下操作技術及先進設備的支撐。本中心具有豐富的肝膽胰微創手術經驗，包括腹腔鏡胰十二指腸切除術、腹腔鏡胰腺中段切除術、腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術及單孔腹腔鏡胰腺腫瘤切除術等。目前本中心已完成3例Lap-RAMPS，總體手術過程均順利，圍手術期恢復滿意，無明顯臨床并發癥，患者約一周出院，基本達到與開放RAMPS相近的手術目的，但亟需大宗病例報道的比較，明確遠期療效差異，以進一步指導手術方式的選擇。