腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的臨床療效分析

王 程，黃 強(qiáng)，邵 峰

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥，230001)

1910年Jacobaeus等首次應(yīng)用Trocar插入腹壁及通過(guò)Trocar將空氣輸入腹腔，然后置入膀胱鏡進(jìn)行檢查。1944年法國(guó)Raoul Palmerjiang將腹腔鏡正式應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。進(jìn)入20世紀(jì)70年代后，由于冷光源、玻璃纖維內(nèi)窺鏡的發(fā)明，德國(guó)Semm的人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置——自動(dòng)氣腹機(jī)問(wèn)世，至此腹腔鏡手術(shù)得到發(fā)展。因其損傷小、無(wú)需剖腹，很快被醫(yī)生與患者接受。1980年美國(guó)Nezhat醫(yī)生開(kāi)始應(yīng)用電視腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。使手術(shù)術(shù)野清晰地展現(xiàn)在熒屏上，擴(kuò)大了視野，許多醫(yī)生可同時(shí)觀看手術(shù)過(guò)程，利于技術(shù)的交流與研討，也便于助手的配合、麻醉醫(yī)師的協(xié)助。隨著快速康復(fù)外科理念的推廣及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已得到廣泛推廣[1-3]，包括腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。胰腺體、尾部的手術(shù)適應(yīng)證較多，包括局限性腺癌、胰島細(xì)胞腺瘤、囊腫及慢性鈣化性胰腺炎等。現(xiàn)回顧性分析2017年1月至2018年12月安徽省立醫(yī)院膽胰外科為40例患者行胰體尾切除術(shù)的臨床資料，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2018年12月安徽省立醫(yī)院膽胰外科為40例患者行胰體尾切除術(shù)的臨床資料，其中男17例，女23例，平均(55.8±16.34)歲；13例行腹腔鏡手術(shù)(腔鏡組)，26例行開(kāi)腹手術(shù)(開(kāi)腹組)，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中均采用直線(xiàn)切割閉合器離斷胰腺，均為R0切除，胰腺殘端放置引流管。術(shù)后標(biāo)本均送病理。

1.2 胰瘺評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2016年國(guó)際胰瘺研究組臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺定義為：任何可測(cè)量的引流液,其淀粉酶含量高于同機(jī)構(gòu)檢測(cè)正常血清淀粉酶正常值上限3倍以上,并與臨床(癥狀)發(fā)展轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)者即被定義為胰瘺。同時(shí)，參照國(guó)際胰瘺研究組的標(biāo)準(zhǔn)將胰瘺的嚴(yán)重程度分3級(jí)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后胰瘺發(fā)生率。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腔鏡組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(P=0.002)、術(shù)后住院時(shí)間(P=0.002)、住院費(fèi)用(P=0.026)優(yōu)于開(kāi)腹組，見(jiàn)表1。術(shù)中是否行脾切除對(duì)兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)明顯影響(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后胰瘺的相關(guān)分析 術(shù)后發(fā)生胰瘺19例(47.5%)，根據(jù)是否發(fā)生胰瘺分為胰瘺組與非胰瘺組。分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、性別、BMI、殘端是否加固縫合、病理類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，胰瘺患者術(shù)前血淀粉酶水平較高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)胰瘺發(fā)生率(n)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(千元)腔鏡組245.54±81.72346.15±335.7063.38±1.129.69±2.9339.84±6.80開(kāi)腹組245.63±88.18445.56±538.73134.74±1.3515.30±7.8548.01±15.45t/χ2值-0.03-0.7130.014-3.35-3.267-2.318P值0.9970.4800.9600.0020.0020.026

組別保脾手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)切脾手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)開(kāi)腹組248.63±75.32381.25±220.29244.37±94.98 472.63±630.66腔鏡組199.13±29.72206.25±191.68319.80±85.5570.00±414.73t值1.7291.6951.7160.414P值0.1170.1130.1310.688

表3 術(shù)后胰瘺發(fā)生的相關(guān)因素分析

組別年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)血淀粉酶殘端加固(n)是否病理(n)良性惡性胰瘺組50.53±16.5791023.31±3.3473.82±41.85811811非胰瘺組60.57±14.9481322.27±4.3751.16±14.95615813t/χ2值-2.0060.3510.8522.1150.8030.067P值0.0520.5540.4000.0470.5100.796

3 討 論

快速康復(fù)外科是指圍手術(shù)期采取多種已證實(shí)有效的措施，以減少手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)及器官功能紊亂，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者圍術(shù)期不適主訴，從而達(dá)到縮短住院時(shí)間、加快康復(fù)、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的目的[1,5]。相關(guān)病例分析結(jié)果提示，相較開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)明顯縮短術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，這與腹腔鏡手術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷利于術(shù)后早期下床、減少對(duì)腹腔臟器干擾、加速術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)有關(guān)。同時(shí)相關(guān)研究表明，術(shù)后早期進(jìn)食能促進(jìn)胃腸道恢復(fù)、改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、加速恢復(fù)[6-7]。因此，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)可加速術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。

本研究中，兩組術(shù)后胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胰瘺是胰腺手術(shù)后常見(jiàn)且危險(xiǎn)的并發(fā)癥，胰瘺的處理較為困難[8-9]；如處理不當(dāng)，容易引起出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。預(yù)防胰瘺的發(fā)生、恰當(dāng)處理已發(fā)生的胰瘺仍是外科醫(yī)生需要不斷努力解決的問(wèn)題。筆者分析40例胰體尾切除患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血淀粉酶水平是術(shù)后胰瘺發(fā)生的相關(guān)因素。質(zhì)地較軟的胰腺術(shù)后第1天腹腔引流液淀粉酶含量明顯高于質(zhì)地較硬的患者。這可能與質(zhì)地軟的胰腺保留了更好的外分泌功能，可分泌大量胰液；質(zhì)地軟的胰腺在胰腺殘端有更多的小胰管與主胰管相交通，切斷后胰液溢出增加；質(zhì)地軟的胰腺離斷時(shí)容易造成切割、從縫合線(xiàn)針孔滲出的胰液增加等因素有關(guān)。研究表明，胰腺質(zhì)地軟是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胰瘺發(fā)生的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。因此根據(jù)術(shù)前淀粉酶水平可初步評(píng)估術(shù)后胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提前做好相應(yīng)處理，有效預(yù)防胰瘺的發(fā)生，并進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

綜上所述，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)可減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，符合快速康復(fù)外科理念。