乳腺黏液腺癌與纖維腺瘤的MRI鑒別診斷分析

趙建秀，盛復庚，周娟，雙萍，楊曉燕，殷惠，王婷婷

乳腺黏液腺癌由于腫瘤細胞內及周圍存在大量黏液，在MRI的T2WI脂肪抑制像表現為明顯高信號影，與非特殊類型的浸潤性癌差異很大，形態學表現更似良性病變，尤其是纖維腺瘤，但二者的組織學類型完全不同，且臨床處理及預后也有差別，前者為惡性病變，需要手術切除，而后者需定期隨診、必要時可行手術切除。本文重點分析二者的MRI表現不同點，為早期正確診斷黏液腺癌提供影像支持。由于不同類型乳腺黏液腺癌具有不同的MRI表現[1]，本文將單純型黏液腺癌與混合型黏液腺癌分別與纖維腺瘤進行對比，探討它們的MRI影像不同點。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集解放軍第307醫院2012年7月至2017年12月經手術病理證實的31例乳腺黏液腺癌患者的資料，其中單純型黏液腺癌20例，年齡36～78歲，平均54歲；混合型黏液腺癌11例，年齡42～65歲，平均50歲。隨機選取解放軍第307醫院2016年1月至2017年12月經穿刺病理證實的50例乳腺纖維腺瘤患者的資料，年齡15～56歲，平均36歲。所有患者均為術前檢查，并且在檢查前均簽署知情同意書，按先后行MRI平掃及增強檢查，大概30 min完成檢查。

1.2 檢查設備和方法

采用Siemens Espree Pink1.5 T乳腺專用MR，8通道乳腺線圈，俯臥位，雙乳下垂，胸壁緊貼線圈。常規序列T1WI-FLASH-non-FS-3D-橫軸位(TR/TE=8.7 ms/4.0 ms，矩陣380×380，層厚1.1 mm，翻轉角15°)、T2WI-TIRM橫軸位(TR/TE=2900 ms/60 ms，矩陣380×380，層厚4 mm，翻轉角150°)、擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)，動態增強掃描采用3D-VIBE序列(TR=4.53 ms，TE=1.66 ms，矩陣384×384，層厚1.1 cm，無間隔，翻轉角15°)，分6個時相采集圖像，每個時相掃描時間60 s，按照0.2 mmol/kg靜脈團注Gd-DPTA，注射流率2.5 mL/s，并以相同流率追加20 ml生理鹽水。圖像后處理：增強后圖像進行自動剪影處理，并繪出病變的時間-信號強度曲線(timesignal intencity curve，TIC)，測量病灶的表觀擴散系數(apparent diffusion coeff icient，ADC)值[在DWI高信號的區域取感興趣區(region of interest，ROI)，取兩個ROI計算得出平均值作為統計原始數據]，結合MRI平掃及DWI，參照2013最新版BI-RADS MRI標準對病變的形狀(圓形：指有球狀外形；卵圓形：腫塊表現為橢圓形或卵形，包括兩個或3個波浪樣起伏的分葉狀；不規則形：腫塊既非圓形又非卵圓形)、邊緣(清晰：指邊界明確，病變與周圍組織有明顯區別；不清晰，不規則：腫塊邊緣呈鋸齒狀或凹凸不平；不清晰，有毛刺：指邊緣有以腫塊為中心的放射狀細線)、ADC值、內部強化特征(均勻強化、不均質強化、邊緣強化及內部暗分隔)及TIC曲線(評價2 min后即延遲期病變強化類型包括Ⅰ型漸增型、Ⅱ型平臺型和Ⅲ型流出型)、最大強化率等進行評價，兩位醫師意見達成一致視為最終評價結果。

1.3 統計學分析

全部患者經手術病理證實，用Excel軟件建立數據庫，使用SPSS 17.0統計軟件分析。對病變的形狀、邊緣、ADC值、強化率、TIC曲線及內部強化特征等進行t檢驗及卡方檢驗(包括校正卡方檢驗)，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 形狀

單純型黏液腺癌卵圓形10例(50%)，圓形6例(30%)，纖維腺瘤卵圓形37例(74%)，二者都是卵圓形多見，二者差異無統計學意義(χ2=3.835，P＞0.05)。混合型黏液腺癌以不規則形多見，其與纖維腺瘤差異有統計學意義(χ2=7.603，P＜0.05)。

2.2 邊緣

單純型黏液腺癌邊界不清楚不規則占90%，纖維腺瘤邊界清楚占90%，單純型黏液腺癌與纖維腺瘤在MRI邊緣特征上的差異有統計學意義(χ2=41.443，P＜0.05)。混合型黏液腺癌邊界不清楚占100%。詳見表1。

2.3 內部強化特征

單純型黏液腺癌不均質強化占45%，邊緣強化占45%，纖維腺瘤不均質強化占44%，均勻強化占40%，內部低信號暗分隔占14%，二者χ2=25.384，P＜0.05；混合型黏液腺癌不均質強化占90.9%，其與纖維腺瘤χ2=11.105，P＜0.05。兩種類型黏液腺癌與纖維腺瘤在MRI內部強化特征上的差異有統計學意義。詳見表2。

2.4 TIC曲線

纖維腺瘤Ⅰ型TIC曲線占46%，Ⅱ型TIC曲線占42%，單純型黏液腺癌Ⅰ型TIC曲線占55%，Ⅱ型TIC曲線占40%，其與纖維腺瘤在MRI TIC曲線上的差異沒有統計學意義(χ2=0.952，P＞0.05)。混合型黏液腺癌Ⅲ型TIC曲線占54.5%，其與纖維腺瘤在MRI TIC曲線上的差異有統計學意義(χ2=11.488，P＜0.05)。詳見表3。

2.5 ADC值

單純型黏液腺癌平均A D C 值為(1.8±0.5)×10-3mm2/s，混合型黏液腺癌平均ADC值為(1.0±0.6)×10-3mm2/s，纖維腺瘤平均ADC值為(1.4±0.30)×10-3mm2/s。兩種類型黏液腺癌與纖維腺瘤在ADC值上的差異均有統計學意義(P＜0.05)。

2.6 最大強化率

圖1 女，53歲，左乳黏液腺癌。A：T2WI明顯高信號；B：ADC值明顯升高；C：動態增強掃描，表現為邊緣強化；D：病理示乳腺黏液癌Ⅱ級，未見脈管內癌栓 圖2 女，50歲，左乳纖維腺瘤伴間質黏液變性。A：T2WI呈不均勻高信號；B：DWI主要呈高信號；C：ADC與乳腺腺體相仿；D：不均質強化伴內部暗分隔Fig. 1 A 53-year-old woman with left breast mucinous carcinoma. A: T2WI, shows the obvious high signal; B: Shows a signif icant increase in ADC value; C: Enhancement, shows rim enhancement; D: Pathology shows breast mucinous carcinoma grade Ⅱ, no cancer embolus. Fig. 2 A 50-year-old woman with left breast FAs with interstitial mucous degeneration. A: T2WI, shows heterogeneous high signal; B: DWI, shows the high signal; C: Shows the ADC value is similar to that of the mammary gland; D: Shows heterogeneous enhancement with dark internal septation.

表1 不同組別病變邊緣MRI特點比較(例)Tab. 1 Comparison of the characteristics of MRI on the edge of the lesion in different groups (case)

表2 不同組別病變內部強化特征比較(例)Tab. 2 Comparison of the internal enhancement features of the lesions in different groups (case)

表3 不同組別病變TIC曲線比較(例)Tab.3 Comparison of TIC curve of pathological changes in different groups (case)

單純型黏液腺癌的最大強化率為(262.15±78.00)%，混合型黏液腺癌的最大強化率為(277.91±110.69)%，纖維腺瘤的最大強化率為(316.66±110.69)%。兩種類型黏液腺癌與纖維腺瘤在最大強化率上的差異均沒有統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

乳腺黏液腺癌又稱膠樣癌，較為少見，發病率低，占2%～4%[2]，多見于50歲以上老年女性，本組病例為36～78歲，僅1例為36歲，與以往文獻[3]報道一致。黏液癌在病理上分為單純型黏液腺癌和混合型黏液腺癌，二者生物學行為不同，混合型黏液腺癌以含有浸潤性導管癌的成分居多，T2WI信號較單純型黏液腺癌低，且淋巴結轉移率明顯高于單純型黏液腺癌[2]。本組病例有1例段樣分布導管內癌伴黏液腺癌，其余10例均為浸潤性導管癌伴黏液腺癌，其中黏液腺癌占50%以上，MRI表現更接近于單純型黏液腺癌，黏液腺癌占20%以下，MRI表現更接近于浸潤性導管癌。混合型黏液腺癌在MRI上兼具黏液腺癌和導管癌的特點，邊界多不清晰，邊緣不規則或是有毛刺，不均質強化，常可見Ⅲ型TIC曲線，平均ADC值為(1.0±0.6)×10-3mm2/s，明顯區別于纖維腺瘤，二者不難鑒別。

3.1 形態、邊緣

單純型黏液腺癌表現為長T1明顯長T2(圖1A)的圓形及卵圓形腫塊，與富含細胞成分的纖維腺瘤常鑒別困難。本組病例中可見7例表現為肥皂泡樣外觀，由于腫塊膨脹性生長，黏液張力大，故邊緣凹凸不平，腫塊內可見較均勻分布細線樣稍低信號間隔，考慮可能是黏液湖之間的纖維間隔，筆者認為這種皂泡樣外觀相對具有特征性。纖維腺瘤也呈卵圓形T2WI高信號(圖2A)，部分可見粗細不均等低信號間隔，這是表現為內部暗分隔的強化方式的病理基礎，但纖維腺瘤雖可見分葉但邊界清晰。

3.2 ADC值

單純型黏液腺癌因癌細胞分泌大量黏液，黏液本身不含細胞，而含大量自由水，水分子擴散不受限，DWI呈高信號，這主要由于T2透過效應所致[4]，故ADC值(圖1B)并不減低，且明顯高于其他類型乳腺癌及纖維腺瘤。本組病例中平均ADC值為(1.8±0.5)×10-3mm2/s，這與以往研究單純型黏液腺癌ADC值[(1.91±0.06)×10-3mm2/s]基本吻合[5]。本組病例纖維腺瘤平均ADC值為(1.4±0.3)×10-3mm2/s，二者差異有統計學意義。而纖維腺瘤是由纖維組織和腺管增生共同構成，細胞密度低于浸潤性導管癌，高于黏液腺癌，其ADC值(圖2B、2C)更接近正常的乳腺腺體[6]。不同的病理基礎所得出的ADC值的差異是黏液腺癌與纖維腺瘤的重要鑒別點。

3.3 內部強化特征

有研究表明，病變組織內微血管密度分布的差異性導致病變強化的不均勻性，而強化類型則反映了腫瘤的生長方式[7]。黏液腺癌以產生大量細胞外黏液為特征(圖1D)，其中漂浮小簇癌細胞[8]，與惡性病變相一致，其周邊部分微血管分布密度相對高，這為黏液腺癌以不均質強化及邊緣強化(圖1C)為主的內部強化特征[9]提供了依據。本組9例表現為早期邊緣強化，而后向心性漸進性強化，9例表現為內部不均質的漸進性強化，TIC曲線Ⅰ型占55%。而纖維腺瘤主要為纖維和腺管成分，主要表現為T2WI高信號、漸進性均勻強化，本組病例均勻強化者有20例(40%)。表現為內部低信號暗分隔(圖2D)7例(14%)，考慮為病變內部纖維間隔所致；表現為不均質強化22例(44%)，考慮與病變內鈣化、玻璃樣變等有關。

綜上所述，單純型黏液腺癌T2WI高信號，信號欠均勻，可見較均勻纖細間隔，邊緣不規則、凹凸不平，DWI明顯高信號，ADC值為(1.8±0.5)×10-3mm2/s，主要為邊緣強化及漸進性延遲不均質強化。混合型黏液癌T2WI信號相對低并混雜，邊緣不規則可見毛刺，DWI高信號，ADC值減低，主要為不均質強化。纖維腺瘤T2WI高信號，邊緣清晰可見分葉，DWI高信號，ADC值為(1.4±0.3)×10-3mm2/s，多均勻強化，部分顯示內部暗分隔具有特征性，退變腺瘤由于鈣化、玻璃樣變可見不均質強化及邊緣強化。黏液腺癌和纖維腺瘤在MRI上存在異同點，本研究結論與Igarashi等[10]的研究基本一致，故綜合分析可得出正確判斷，為臨床制訂合理的治療方案提供影像支持。

利益沖突：無。