社區醫院在社區醫養結合服務中的供給模式探討

毛一平 鄧晗 李慧蘭 林更新

【摘 要】健康中國背景下，社區醫院作為基層醫療機構，對醫養結合型社區居家養老模式的醫療資源供給作用不容忽視，但政策信息的碎片化和資源、人才的匱乏，導致社區醫院的能夠提供的服務供給有限，不能滿足社區內老人的醫療需求。本文通過走訪調查成都市內的社區醫院，分析社區醫院目前存在制約其融入醫養結合型社區居家養老的普遍原因，進而提出針對性的建議。

【關鍵詞】社區醫院；社區居家養老；醫養結合

一、引言

截止到2017年，全國60周歲及以上人口達到24086萬人，占總人口的17.3%[1]，目前中國已經進入老齡型社會。我國面臨的人口老齡化形勢不斷嚴峻，為了滿足老年人日益增長的養老和醫療疊加需求，國家先后出臺多項政策，鼓勵醫養結合養老模式的發展。2015年11月，國務院辦公廳轉發國家衛計委、民政部、發改委等九部委《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，其中提到鼓勵醫療機構與養老服務融合發展、推動醫療服務延伸進社區和家庭；2016年4月11日，衛計委、民政部公布《醫養結合重點任務分工方案》，其中對醫養結合模式發展中的籌資、支付、服務、和人才四個方面做了詳細規劃[2]。

社區醫院作為基層醫療機構，在醫養結合型社區居家養老中的醫療服務供給方面存在巨大優勢，但目前因為政策、資金、人才等因素的限制，社區醫院在參與社區醫養結合模式建設中的作用有限。

二、社區醫院參與社區醫養結合服務的現狀

團隊于2018年8月15日—8月23日，對成都市內的社區醫院進行了深入調查，通過觀察走訪、與社區醫院主管人員和社區群眾的交談，初步了解了成都市內社區醫院參與社區醫養結合服務的現狀。目前，醫養結合型的社區居家養老模式在成都市內蓬勃發展，已經有部分社區養老機構在政府的支持下開展與相關醫療機構的合作，初步實現養老資源和醫療資源的對接，如雙流區的仁義醫養結合服務中心，是基于雙流貿園醫院多年的綜合醫療服務基礎，在區民政局指導下建立的一所醫養一體化新型社區養老院。

成都市內大部分社區醫院在國家基本公共衛生服務政策的引導下對社區內的老人開展了免費的健康體檢、健康教育等服務，并為社區內高齡、重病、失能、部分失能等行動不便或確有困難的老年人提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區護理、健康管理等基本服務[3]。同時在醫保政策支持的基本醫療服務的支持下，面向社區提供家庭醫生服務，讓老人享受醫養護一體化服務，如西航港社區醫院建立了以全科醫生牽頭，其他衛技人員協同的醫養護一體化簽約服務團隊，為簽約家庭提供連續性的健康管理和醫療護理服務。

但總體來看，社區醫院的醫療衛生服務與社區機構的養老服務依然處于相對獨立的狀態，社區醫院由于各種因素的限制，嵌入于社區居家養老服務體系的主動性很弱。社區醫院只具有基礎的診療、康復、護理設備，難以滿足失能、半失能老人醫療護理與康復護理的需求。加之社區群眾固有的就醫觀念里，已對大醫院形成心理依賴，對社區醫院的醫療水平存在質疑，接受社區醫院的服務主動意愿不強。

三、社區醫院參與社區醫養結合服務面臨的問題

（一）尚未形成統一行業標準，相關部門缺乏合作

由于政府部門中對于“醫養結合”養老服務的部門涉及眾多，各部門職能分工不清晰導致了對于養老服務的衡量難以形成統一標準和考核指標，這就使社區醫院無法有效進行工作評價和資源配置。主要體現在，一方面老年人統一照護需求評估體系不健全，社區醫院不能根據統一的標準評估老年人健康狀況，不能了解老年人醫療需求，導致供需不對你。另一方面，未建立統一的醫護人員資質認證標準，社區醫院的醫護人員專業素質有高有低，導致醫護人員的服務質量參差不齊。

由于政府不同部門權責界限不明確，社區醫院針對社區老人提供相關醫療服務還未被醫保完全覆蓋，國內只有部分地區如上海市將醫養結合相關服務內容納入到醫保報銷范圍，大部分地區還沒有妥善解決。其次，部門間的優惠政策難以共享，社區醫院開設養老科室或老年護理床位難以享受民政的相關政策補貼。

（二）缺乏資金、資源，專業醫護人員數量少

社區醫院相應配套資源的供給有限，不能為社區老人提供全方位的醫療服務。社區醫院的資金來源多是財政性投入與營業性收入相結合，目前許多社區醫院處于虧損狀態。社會上醫療資源集中于大醫院，而社區醫院由于資源短缺而在硬件設施、醫療設施、人員配備等方面捉襟見肘，在社區衛生服務比較發達的英國，社區醫院的醫生數量占到全部醫生總數的近50%。而在中國，高素質的醫生大多集中在大型醫院，造成了大醫院人床位緊張，社區醫院門可羅雀。

目前，成都市內社區醫院開展的家庭醫生簽約項目，幾乎了承擔了全部的社區醫養結合中的醫療服務供給任務，提供的醫療范圍有限、服務質量不足；況且醫養結合，“醫”是基礎，“養”是核心。針對社區居家養老中的醫護服務仍然需要相對專業的人員來提供，如專業護理員、老年心理疏導員等。成都市內的醫養結合型社區居家養老處于起步階段，缺乏相關經驗，社區衛醫院高素質人才缺乏，在參與社區醫養結合的過程中面臨很大挑戰。

四、加強社區醫院參與社區醫養結合服務供給的措施

（一）完善配套政策，推進部門合作

增強社區醫院推動醫養結合型社區居家養老發展的主動性和積極性，需要政府部門發揮主導作用，統籌協調各部門職責。

一是出臺完善關于社區醫院參與社區居家養老醫療服務供給的配套政策，打破部門溝壑，加強各部門溝通協作；二是制定老年人統一照護需求評估體系，解決供需不對稱問題；三是成立醫養服務專項發展資金，在公共財政預算資金、福利彩票公益金等資金體系中抽調一部分資金，開設醫養服務發展專用基金；四是根據社區醫院的醫療資源現狀及社區內老人養老需求，制定社區醫院參與社區居家養老醫療服務供給的范圍與要求。

（二）依托大型醫院，開展與社區養老機構合作

為彌補相關專業人才和醫療設施的缺乏，社區醫院可以尋找附近的綜合醫院或專科醫院作為支撐，為社區內的老人提供“社區首診、雙向轉診、康復回社區”的分級診療服務、大醫院專家預約掛號和遠程診療服務等服務。并促進社區醫院與其所依托的大型醫院的診療同質化。開通轉診模塊，基層醫療機構能夠繼續跟蹤上轉患者的診療情況，上級醫院也能對下轉患者康復診療和護理等進行指導。

社區醫院將可與各自轄區內的社區養老機構和場所建立簽約合作關系， 以社區醫院提供的醫療服務為基礎，會同社工、志愿者等社會力量共同為機構內的住養老人提供健康咨詢和醫療護理等服務，推進社區醫療護理服務和養老照料服務的有機整合，為老年人提供包括醫療護理、生活照料在內的社區一站式照料服務。

（三）完善家庭醫生簽約服務，開設老年護理病床

家庭醫生工作制是推進醫養結合工作的重要形式，家庭醫生服務項目應該將社區內的老年人群作為簽約服務的重點和優先對象，社區醫院要鼓勵社區老人與社區醫院的家庭醫生簽約，為65歲以上老年人開展免費體檢和健康評估活動[4]；為有需求的居家老人設置家庭病床和開展居家醫療護理服務。另外，社區醫院還可將現有部分閑置床位逐步轉型為護理床位，完善醫療護理床位與養老照護床位之間輪轉機制，以所轄社區為范圍，通過個體與群體相結合的健康管理，為在社區及居家養老的老年人提供防治結合、有針對性的健康服務。

【參考文獻】

[1] 中華人民共和國民政部http：//www.mca.gov.cn/article/sj/

[2] 中華人民共和國中央人民政府http：//www.gov.cn/zhengce/

[3] 胡雯.健康中國背景下機構改革助力醫養結合發展的方案構想[J].行政管理改革，2019（02）：48-56.

[4] 劉春玲.醫聯體聯動模式下雙向轉診系統實施現狀分析[J].中國醫療器械信息，2017，23（08）：118-120.