讀懂房顫

錢 琦

生活中，心房顫動簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，在高血壓病、心力衰竭、冠心病、瓣膜病、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病及老年人等人群中發病率明顯增加。近幾十年來，隨著瓣膜性心臟病發病率的顯著降低，由其導致的房顫也大為減少，而高血壓病成為目前房顫最常見的原因。老年房顫患者中部分是心動過緩、心動過速綜合征的心動過速期表現。大量飲酒、吸煙會增加房顫的發病風險，其他誘因包括勞累、情緒激動、精神緊張、攝入咖啡因、缺氧、電解質紊亂、嚴重感染及某些藥物的影響等。部分房顫還可見于65歲以下、無任何基礎心臟疾病和房顫觸發因素的個體，稱為孤立性或特發性房顫，這種情況在臨床上并不少見。

根據調查數據顯示，目前我國房顫患病率為0.77%～1.03%，潛在的房顫患者多達1000萬人。更令人震驚的是，我國房顫患病率呈逐年上升趨勢，近10年間我國房顫年患病率上升了20倍。無論男性還是女性，我國60歲以上人群的房顫終生風險均高于西方人群。

房顫時心房激動的頻率達300～600次/分，心跳頻率偏快且節律絕對不規則，有時可達100～160次/分，甚至更高。房顫的癥狀多種多樣，主要取決于有無器質性心臟病、心功能基礎、心室率快慢及發作形式等。特發性房顫和心室率不快時可無癥狀，反之可有心慌、胸悶、氣短、頭暈、乏力等癥狀，有些患者還合并有大汗、小便增多等植物神經功能紊亂的表現。心跳特別快的患者可以出現血壓下降、心功能不全等，嚴重者可導致急性肺水腫、心絞痛或心源性休克等。部分陣發性房顫患者在心跳由房顫自動恢復為竇性心律時，會出現心跳減慢甚至心臟暫時停跳的情況，如果2～3秒鐘沒有心跳出現，患者會發生眼前發黑，甚至短暫的意識喪失，以致暈倒在地。還有部分患者可無明顯的自覺癥狀，但房顫的危害依然存在，此類患者多在體檢或腦卒中發生時偶被發現。

2012年中國房顫專家結合歐洲心房顫動分類，將房顫分為首診房顫、陣發性房顫、持續性房顫、長期持續性房顫及永久性房顫。此外，基于臨床應用需要，還有急性房顫、孤立性房顫和無癥狀性房顫等命名。

血液在心腔內容易形成血栓，血栓移行到大腦可導致卒中，房顫患者卒中風險增高5倍；房顫可使心臟血流灌注減少20%～30%，可能引發充血性心力衰竭。房顫并發卒中和充血性心力衰竭是降低該類患者生活質量的主要因素。

采用人群干預和高危人群預防相結合的策略，強調人群健康生活方式（如戒煙限酒、低鹽、低糖和低脂飲食、適度增加體力活動及健康的心理狀態）、更好地控制心血管危險因素（如超重和肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停及心力衰竭），可預防房顫的發生與發展。

房顫急性期處理應個體化，主要應考慮房顫發病誘因、有無其他合并癥、生命體征是否穩定、房顫發作的持續時間等，旨在防止血栓栓塞事件、迅速改善心臟功能和緩解患者的癥狀。治療期間應兼顧基礎疾病及誘發因素的處置。特別需要關注的問題是，強烈推薦風險評估與抗凝治療。對于房顫患者，包括陣發性房顫患者，應使用基于危險因素的方法評估卒中風險，而不是分為低、中、高危人群。建議在專科醫生的指導下使用相關評分標準初步確定“低卒中風險”患者的簡單的臨床卒中風險評分。低風險患者通常是指年齡小于65歲的孤立性房顫患者，無論性別如何。有無房顫相關的臨床癥狀不影響抗凝治療的決策過程。建議對充血性心力衰竭/左心功能不全、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血/血栓史、血管疾病、年齡65～74歲、女性中的非性別卒中危險因素者進行卒中預防。同時，建議對于所有房顫患者在每次隨診時進行出血風險評估，并應首先關注潛在可改變的出血危險因素，包括未控制的高血壓、服用維生素K拮抗劑不穩定的患者、過量飲酒、抗凝的同時使用非甾體類消炎藥或阿司匹林、出血傾向。使用相關的出血評分來解決可改變的出血危險因素。對于房顫患者，反對單純使用抗血小板治療（如阿司匹林）進行卒中預防，無論卒中風險如何。對于符合口服抗凝藥物適應證的房顫患者，建議優選新型口服抗凝藥（如達比加群或利伐沙班等），其次可選維生素K拮抗劑（如華法令），部分患者還可接受左心耳封堵術。

適時實施節律控制與室率控制。根據患者的癥狀和房顫發作情況，個體化選擇節律控制或室率控制策略。轉律治療除藥物之外，電復律為有效手段。節律控制的藥物選擇，安全性要勝于有效性。選擇性的房顫射頻消融術轉復節律的治療尚不甚完美，非一類適應證推薦。合并5秒鐘以上心跳停頓的房顫患者安裝永久型心臟起搏器時應嚴格掌控適應證與起搏器類型。房顫發病或隱或顯，誘發因素多，患病群體廣，致殘率高，嚴重影響患者的生活質量、威脅人類的健康水平，需要及時診治。最為重要的是做好抗凝治療和節律控制與室率控制，最大限度地減少并發癥的發生。