基于高可靠性組織理論的HSSE事故事件管理系統

辛一男,王廷春,厲建祥,賀偉東,李緒延

(中國石化青島安全工程研究院，山東青島 266071)

石油化工一直以來都是高風險行業，近年來，更是由于環保要求的提高，企業設備設施改造及檢維修作業頻繁，承包商種類多管理難度大，安全生產事故持續多發。這些事故在給人類帶來慘痛傷害時，也為同類事故的預防“提供”了寶貴的經驗。企業能否有效的學習這些寶貴經驗是事故預防的關鍵。但如果只局限于事故的管理是遠遠不夠的，一些事故前的“險兆”或“警告”等未遂事件和事故具有相同的致因機理，只是因為預防和恢復機制的作用而導致較輕微后果。所以從事故管理過渡到事故事件管理，不僅拓寬了資源范圍，而且變事后管理為事前管理，變被動管理為主動管理[1]。

目前中國石化針對事故管理和預防開展了大量工作如：事故調查、安全大檢查、安全應急演練、安全生產月等，同時也借鑒了國外石油公司對未遂事件和OSHA事件進行統計，但結果并不令人完全滿意，同類型事故事件依然頻繁發生。具體分析事故事件管理目前存在的主要問題包括：事故事件上報不全面、統計內容不系統、調查分析不徹底、預警學習不充分和整改措施不到位。因此如何在企業內部建立一套高效的事故事件管理系成為擺在我們面前的重要問題。

1 HSSE事故事件管理系統的構建

1.1 高可靠性組織(HRO)理論

1989年美國加利福尼亞大學學者[2]通過對美國聯邦航空控制系統調研，首次提出“高可靠性組織”概念：這些組織有各種各樣的可能造成事故，但是他們卻能在很長的時間里不發生事故。后人通過研究其處理不期望事件的過程，總結出高可靠性組織理論的五大特性：關注失效、拒絕簡化解釋、操作敏感性、彈性承諾和尊重專家意見。滿足以上5種特性后，會逐漸在組織內部建立一種“正念文化”，正念是一種集體認知模式，通過保持警戒，察覺出系統中的差異，從而相應采取行動。具體包括4種子文化：上報文化、公正文化、彈性文化和學習文化[3]。基于五大屬性和四大文化建立高可靠性組織處理不期望事件的體系框架如圖1。

圖1 高可靠性組織理論體系框架

1.2 高可靠性組織(HRO)理論與事故事件管理的關聯性

高可靠性組織理論與事故事件管理理念在某些方面不謀而合。因此，本文擬將高可靠性理論融入事故事件管理過程中，利用其五大理論屬性完善事故事件管理過程，從而提升事故事件管理系統的有效性。具體關聯性體現在以下4個方面。

a)關注失效和操作敏感。鼓勵員工查找各類隱患，積極報告各類事故、未遂事件，先發制人采取一些小的調整從而防止潛在的失效擴大。

b)拒絕簡化解釋。主張拒絕簡化的原因分析以及解決方案，對事故事件的致因分析應該主動尋求根本原因，而不是停留在“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的層面上。

c)強調領導承諾。強調領導的承諾，各級領導應努力帶頭做好事故事件管理活動，保證預警信息傳播以及典型案例反思學習順利進行。

d)尊重專家意見。事故在一定程度上是組織決策不善的結果，應該將部分決策權轉移到具有專業知識的專業人員手里，以利于整改方案的實施和管理效果的評估。

1.3 石油化工企業HSSE事故事件管理系統設計

通過前文中對事故事件管理存在問題和關聯性梳理分析，將整個事故事件管理過程分為：上報、統計、分析、預警、實施和評估6個階段。基于過程安全管理模式，按照PDCA循環進行管理系統設計：過程策劃階段(Plan)主要是事故事件管理的前期準備工作，包括組織機構的設立，安全文件的建立、安全資源的投入以及教育培訓等相關制度的建立；過程實施階段(DO)主要包括事件上報、統計、分析、預警以及整改措施的實施；過程檢查階段(Check)主要是對事件管理的效果進行評估，劃分等級；過程改進階段(Action)是總結經驗教訓，改進薄弱環節，準備進入下一個循環[4]。系統的每個階段都從高可靠性組織理論的角度提出要求，指導管理過程的推進。將中國石化事故事件數據庫信息作為系統輸入，通過事故事件管理系統的持續運行，以實現HSSE管理體系螺旋式改進和提升，作為最終輸出結果，系統整體流程如圖2。

圖2 中國石化HSSE事故事件管理系統

1.3.1事故事件上報

事故事件上報中“企業零報告、統計無數據、分析無依據、改進無措施”的現狀普遍存在，嚴重影響HSSE事故事件數據庫的數量和質量，對此提出2點建議：①集團公司應積極建設良好的事故事件上報文化，在事故事件管理中引入免責制度，承諾報告不作為任何檢查、評比和處罰的依據；②實現事故事件報送信息化，目前多數石化企業現有的HSSE事故事件統計各企業通過郵件報送，統計和處理數據耗費大量時間精力，數據存放在簡單的表格里，數據彼此孤立無法實現快速上傳、審核、檢索以及統計分析等功能[5]。

1.3.2事故事件統計

梳理石油化工企業現有的安全生產事故統計、未遂事件統計和OSHA統計等資源，進行系統整合分類，劃分各類事件統計范圍，避免統計內容交叉[6,7]。第一層分類：以是否出現人員傷害為標準，將上報的所有事故事件初步劃分為：人員傷害事件(據傷亡程度和方式可分為：上報集團公司級事故、非生產性死亡事故和輕微傷害事件)和無人員傷害事件(包括所有未遂事件)。第二層分類：在第一層分類基礎上，根據事件后果可繼續細分為：職業傷害或職業病事件、環境污染事件和危化品泄漏事件；根據事件發生的環境條件，可分細分為生產事故事件、自然災害等，此外還有石油化工企業生產經營特點的其他事故事件，共計6大類如圖3所示。事故事件級別劃分、人員傷害信息統計和HSSE事故事件指標計算等均可參考借鑒GB 6441-1986《企業職工傷亡事故分類》和《國外石油公司事故統計指導手冊》等。

圖3 石油化工企業事故事件統計分類

1.3.3事故事件調查

事故事件調查的目的就是為了找出直接原因、間接原因和根本原因。針對直接原因進行整改能夠防止同一事故在同一地點再次發生，但是不能防止類似事故發生。針對間接原因進行整改能夠防止類似事故發生，但由于管理體系沒有得到改善，所以也不能一勞永逸的解決問題。只有確定了根本原因并進行整改，才能改善HSSE安全管理體系漏洞，徹底消除或顯著降低這一事故或同類事故在該企業再次發生的風險。目前事故調查存在最主要問題正是缺乏有效的分析工具，導致原因分析往往十分淺顯，無法辨識制度性缺失或安全管理的缺失，找出事故發生的潛在的、根本的原因如圖4。

圖4 事故事件調查存在的問題

1.3.4事故事件預警

事故事件調查以后和整改措施實施之前的重要階段，應對典型事故事件案例的發生規律和發生原因進行深入挖掘，及時發布風險預警提示；隨后各級領導尤其是個單位主要領導要帶頭做好事故事件的學習，并制成卡片發至基層單位、班組開展經驗分享，舉一反三吸取事故教訓，避免類似悲劇的再次發生。做到“早準備、早安排、早檢查、早落實”，切實做好事故預防與應急準備工作，減少事故發生，確保員工生命健康和設備設施安全。

1.3.5整改措施實施

整改措施能否有效實施是決定事故事件管理效果的關鍵因素。事故單位要對照事故暴露出的問題，逐條制定整改措施并抓好落實。整改措施必須包括工程技術措施和管理措施等；整改措施落實情況要限期進行回顧和反饋，總結經驗，為進入下一輪事件管理和學習做準備；在整改過程中企業領導層要保持高度的重視和承諾，為整改措施的執行提供足夠的支持[4]。

1.3.6管理效果評估

整改措施實施完成以后并不代表管理系統的最終結束，最后一步是要對系統的管理效果進行評價，發現各環節中存在的問題從而進行不斷的改進[4]。本文從管理的區域范圍、進行組織管理學習的程度和管理效果持續的時間長短3個方面，制定管理效果評價等級表，共分6個等級。企業可以根據此表對事故事件管理效果進行自評，及時發現問題，集中精力進行整改。

至此事故事件管理的一個完整流程就告一段落了，但這并不是結束，事故事件管理系統是一個總結創新持續改進的過程，企業通過不斷自檢自查，不斷提升安全管理水平。

表1 HSSE事故事件管理效果評價等級表

2 結語

事故事件管理是石油化工系統正常運行的重要保障，在石油化工的生產過程中要以HSSE體系運行為基礎，進而不斷的執行事故事件管理流程，挖掘事故事件發生的深層次原因和規律，找出HSSE管理漏洞，持續改進HSSE管理體系，形成良性循環，將事故發生的苗頭扼殺在萌芽中。