某中醫院臨床藥師干預后Ⅰ類切口抗菌藥物預防應用分析

曾鎧，李淑女，黃治林，邱綠琴，高宇琪，楊洋2.

圍手術期預防性使用抗菌藥物起點高,是目前國內抗菌藥物應用中普遍存在的問題。雖然衛生部對Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物作出了明確的要求，但Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物的不合理使用依舊廣泛存在[1-2]。各地開展的圍手術期研究有其地域的局限性,對其它地方用藥的指導意義有其局限性。現回顧分析深圳市寶安中醫院（集團）( 以下簡稱“我院”)臨床藥師對Ⅰ類切口抗菌藥物預防應用進行干預前后的情況，了解本地區圍手術期抗菌藥物使用情況和達到指導臨床合理使用抗菌藥物的目的；以期為中醫院規范Ⅰ類切口手術圍術期預防性抗菌藥物使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院Ⅰ類切口手術包含骨科內固定術、內固定裝置去除術、關節置換術、甲狀腺手術、乳腺手術、斜疝手術( 含疝補片) 、脂肪瘤切除術、軀干腫物切除術等。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版) 》( 國衛辦醫發〔2015〕43 號)[3]、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[4]( 衛生部令第 84 號)等，作為參考依據。

1.2 方法

采用回顧性調查分析的方法，從我院病案系統中隨機抽取本院2017年1月1日到2017年12月31日（干預前）進行的Ⅰ類切口手術患者病歷共711份，占總數的50%，隨后收集本院進行臨床藥師干預后2018年1月1日到2018年7月31日（干預后）收治的Ⅰ類切口患者共739份病歷，按上述設定以Excel 形式導出所有病歷; 對使用抗菌藥物的患者從醫囑中查出診斷、手術名稱、抗菌藥物名稱、切口愈合情況等;根據抗菌藥物用法與用量、用藥療程、給藥時間、術中給藥以及術前及術后患者體溫、白細胞計數、中性粒細胞百分比等，判定有無合并感染者；評價Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物有無指征及藥物選擇、用法與用量、給藥時間、術中給藥、用藥療程、使用率、聯合用藥等是否合理，具體外科圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準見表 1。

研究中臨床藥師首先對干預前我院Ⅰ類切口抗菌藥物預防應用進行深入了解，對之前不合理預防用藥病例與醫生溝通協商，提出修改建議和解決辦法，并將存在的問題進行匯總。同時結合相關政策法規進行臨床藥師干預，對干預過程中的Ⅰ類切口抗菌藥物預防應用進行審核，對不合理用藥例數及存在的問題進行了統計、分析。結合統計結果比較干預前后我院Ⅰ類切口抗菌藥物預防應用情況。

表1 外科圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準

1.3 干預措施

按照《指導原則》等的要求，針對圍手術期抗菌藥物臨床應用的實際問題，制定干預措施并督促實施如下：（1）定期舉辦Ⅰ類切口抗菌藥物使用知識講座，臨床藥師需進行Ⅰ類切口手術相關知識培訓，經考核合格后進入相關科室實施干預措施。（2）臨床藥師每月統計匯總所有Ⅰ類切口抗菌藥物使用的品種、總量、頻度，寫出分析報告發現問題及時與臨床科室溝通，并結合每月專項檢查結果，對于存在不合理應用問題的醫師，進行溝通、討論等相應措施。（3）綜合科室情況對臨床科室和醫務人員Ⅰ類切口抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況，進行排名并予以公示；對排名不符合實際情況或者發現嚴重問題的醫師進行溝通教育，引導臨床醫務人員把合理規范使用抗菌藥物作為一種自覺的行為規范[5-11]。

2 結果

2.1 預防性使用抗菌藥物情況

實施干預前的711份Ⅰ類切口患者病歷在本次研究中，使用預防使用抗菌藥物的病例有337例，預防性抗菌藥物使用率為為47.39%，其中共有242例是不合理用藥，不合理使用抗菌藥物的病例占使用抗菌藥物的71.81%。實施干預后7個月中Ⅰ類切口手術共739例，其中使用抗菌藥物266例，預防性抗菌藥物使用率為35.99% ，其中不合理使用抗菌藥物204例；合理使用抗菌藥物的病例僅僅占使用抗菌藥物的23.30%。

2.2 使用抗菌藥物品種情況

干預前我院Ⅰ類切口的預防用藥中，第一代和第二代頭孢菌素使用率是最高的，分別占33.23%和55.79%；主要使用藥物為注射用頭孢硫脒、注射用頭孢唑林鈉、注射用頭孢孟多酯。干預后我院使用率前三排序依次為: 頭孢孟多酯鈉182例、頭孢唑林鈉50例、頭孢硫脒28例，頭孢孟多酯使用率最高占58.7%。具體使用情況如下表2所示。

表2 Ⅰ類切口手術預防用藥品種表

林可酰胺類 林可霉素 4 4 1.19 3 3 0.96喹諾酮類 左氧氟沙星 6 6 1.78 0 0 0

2.3用藥時間情況

干預前我院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的時機合理率為66.77%（見表3），干預后通過病例統計得到本醫院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的時機合理率為76.09%，對預防給藥時機還需要進一步的學習和培訓。在術后用藥療程上，≤24 h 的病例僅占58.56%，3天以上達到27.06%，說明我院術后預防用藥時間過長。經過干預后我院醫師充分認識到短時間預防性應用抗菌藥物可減少藥品毒副作用、不易產生細菌耐藥、不易引發二重感染、減輕病人負擔和減少護理工作量等優點，用藥療程不合理性同比較少16.15%。

表3 Ⅰ類切口手術預防給藥時間表

2.4 Ⅰ類切口抗菌藥物預防性使用的合理性分析

通過對干預前后我院Ⅰ類切口抗菌藥物預防用藥的合理性進行分析匯總，具體情況如下表4所示。干預前我院2016年Ⅰ類切口手術圍手術期使用抗菌藥的病例有337例，其中共有242是不合理用藥。在這些不合理用藥的原因主要有預防性使用抗菌藥物比例高、選藥不合理、使用療程不當、溶媒選擇不當、且同時出現幾個問題的概率很高，約在75%。

表4 干預前后-類切口手術用藥不合理原因分類表

3 討論

通過本次Ⅰ類切口抗菌藥物預防應用干預，我們發現抗菌藥物使用不合理主要存在以下問題：由于公眾合理使用抗菌藥物觀念薄弱，不規范的自我用藥甚至主動要求臨床醫師開藥；過分依賴抗菌藥物預防手術部位感染；抗菌藥物合理應用知識相對欠缺，存在用藥選擇不當、溶媒選擇不當等。

在通過臨床藥師干預后，我院Ⅰ類切口抗菌藥物預防性使用在藥物抗菌藥物應用次數、用藥療程、重復用藥等方面有明顯改善理，通過數據對比我們可以發現，雖然在臨床藥師進行干預后預防性抗菌藥物使用率未能達到《辦法》規定的Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率不得超過 30%，但未用抗菌藥物的比例明顯提升，干預后期在保證治療效果的前提部分Ⅰ類切口手術，符合用藥指征的如＞ 70 歲患者、糖尿病等從縮短療程至未預防性應用抗菌藥物，手術患者切口均甲級愈合，也未發生切口感染現象，醫師正逐漸形成“Ⅰ類切口手術盡量減少預防性應用抗菌藥物”的觀念與習慣。干預前抗菌藥物品種相對較少，醫師選藥范圍小，多數選用二代頭孢甚至含酶抑制劑的復合制劑抗菌藥物，未綜合考慮選用廣譜抗菌藥帶來的不良后果;開展干預后結合臨床意見，為方便臨床醫生根據病人情況選藥，品種增多；但大多數醫師還是未能按規定選用規定品種；說明需繼續進行選藥合理性干預。

存在這些問題的主要原因在于我院作為中醫院，中醫師占有很大比例，更側重于中醫藥臨床專業理論學習，抗菌藥物使用相對較少，合理應用知識被邊緣化，抗菌藥物管理相對寬松，對藥物認識不足，特別在抗菌藥物的作用特點、臨床適應證、藥效、藥代動力學參數等方面知識有所欠缺。通過臨床藥師干預后現在我院已經基本杜絕了無適應癥用藥和無理由換用抗菌藥物的情況發生，大幅度減少了預防性使用抗菌藥物的比例；抗菌藥物使用療程也更加規范整個Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的合理性有了很大的提高，但是由于臨床醫生的用藥習慣等問題不合理的情況依舊十分嚴重，在隨后的干預中我們將針對選藥不合理、溶媒選擇等進行重點干預確保Ⅰ類切口抗菌藥物預防用藥的合理性。

根據本次干預沒有解決的問題和發現的新問題我院將對Ⅰ類切口抗菌藥物預防應用進行第二個階段干預，對存在的臨床藥師的直接干預無法得到醫師的認可的問題，需要在隨后的干預過程中加強臨床藥師與醫師互動、互學，并在實踐中不斷改進工作方式；對我院取得臨床藥師資格的專業人員缺乏難以滿足醫院具體情況和臨床實際需要的問題，創造性的提出專科藥師的概念：讓資深藥師一對一的“落戶”于某一具體科室，在充分了解該科室臨床情況、保證治療水平的前提下協助臨床醫生促進Ⅰ類切口抗菌藥物的合理使用，降低藥物治療成本。希望通過這二階段干預使預防性抗菌藥物使用率、療程、用藥選擇、給藥時間、術中給藥、用法與用量、聯合用藥、給藥途徑全部合理，符合國家的相關規定。