小骨窗開顱經側裂下Rolandic點-島葉入路與顳葉皮層入路治療高血壓性基底節區后部腦出血的對照研究

崔永華,夏詠本,朱曉文,王張明,韓 清,鄭愛東

(南通大學附屬建湖醫院神經外科，江蘇鹽城 224700)

高血壓性基底節區腦出血患者病情危重、預后不良，有極高的致殘率和病死率，手術是其治療的主要方法之一。本院2013年1月至2016年12月收治50例高血壓性基底節區后部腦出血患者，按隨機數字法分別采用經側裂下Rolandic點-島葉入路和顳葉皮層入路手術，取得較為滿意的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究，依據文獻[1-2]的基底節區腦出血CT分型，收集基底節區后部中等血腫量腦出血患者50例。其中男27例，女23例；年齡45～83歲，平均67.7歲；均有高血壓病史，在6個月至35年，平均11.7年；入院時格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分大于12分14例，9～12分23例，6～8分13例；依據多田公式計算血腫量30～60 mL，平均43.6 mL；左側基底節區腦出血33例，右側17例；血腫破入腦室11例。50例患者按隨機數字法分為觀察組(經側裂下Rolandic點-島葉入路，n=25)與對照組(經顳葉皮層入路，n=25)，兩組患者在年齡、性別及血腫側別等臨床資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)均有高血壓病史；(2)單側的基底節區后部血腫；(3)隨訪6個月及以上。排除標準：(1)動脈瘤、腦血管畸形出血；(2)合并嚴重基礎疾病；(3)凝血功能異常；(4)手術前雙側瞳孔散大；(5)GCS評分3～5分；(6)生命體征嚴重紊亂。本研究通過醫院倫理委員會批準，患方均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)經側裂下Rolandic點-島葉入路：參考RHOTON[3]進行外側裂、側裂前點、下Rolandic點體表定位。行顳部耳前斜向后上的直切口6～8 cm，微骨瓣或小骨窗開顱手術。開顱剪開硬腦膜暴露外側裂，術中解剖下Rolandic點，暴露島葉中后方，電凝島葉無血管區，切開約1 cm，進入血腫腔，顯微鏡下清除血腫。(2)顳葉皮層入路：于顳上或中回后部切開大腦皮質1.5～2.0 cm，顯微鏡下清除血腫。血腫清除后血腫腔敷貼止血紗，密閉縫合硬腦膜，硬腦膜外不放引流，微骨瓣開顱者骨瓣復位。對于腦腫脹、腦皮層塌陷不明顯者，頭皮切口向上向前延伸，并去額顳頂大骨瓣減壓。

1.2.2綜合治療 術后嚴格控制血壓，加強呼吸道管理，常規予以亞低溫32～35 ℃，預防感染，控制顱內壓，營養腦神經細胞，促蘇醒等綜合治療，存活患者盡早康復治療。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術情況[手術總時間(h總)、手術開始至血腫腔壓力釋放顱壓下降時間(h降)、失血量、去額顳頂大骨瓣減壓病例數、術后24 h血腫清除率、再出血發生率、術后48 h腦水腫增加率及術后1周GCS評分、ICU住院時間]，術后并發癥(失語、視野缺損、癲癇、氣管切開、肺部感染、顱內感染)，術后6個月格拉斯哥預后(GOS)評分。其中腦水腫增加率，參照血腫體積計算，以術后6 h與術后48 h CT所見血腫腔及其周圍低密度區域差值的比值作為統計；術后6個月GOS分級：恢復良好，Ⅰ級；中殘，Ⅱ級；重殘，Ⅲ級；植物生存，Ⅳ級；死亡，Ⅴ級。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 兩組患者在h總、失血量、去骨瓣病例數方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組h降長于對照組，在再出血發生率、術后24 h血腫清除率、術后48 h腦水腫增加率及1周 GCS評分方面優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組術后并發癥比較 觀察組術后失語、視野缺損及癲癇發生率較對照組低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組氣管切開、肺部感染、顱內感染發生率也低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組預后比較 觀察組6個月后GOS評分及GOS評分合并項優于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組術后并發癥比較[n(%)]

表3 兩組6個月后GOS評分比較(n)

表4 兩組6個月后GOS評分合并項比較(n)

3 討 論

隨著顯微神經外科技術的發展與應用，針對基底節區腦出血，經側裂入路及經顳葉皮層血腫清除術是值得推廣的兩種手術方法[4-6]。側裂入路解剖點在寬大側裂前點，但對于基底節區后部出血路徑長，有出血點不易控制、血腫不易徹底清除等風險[1，5]；在顳葉后部皮質切開雖然路徑短，但易傷及顳葉后部及深面的功能區結構[6-8]。本研究采用經側裂下Rolandic點-島葉入路與經顳葉皮層治療基底節區后部血腫對照研究，其結論與大多數學者報道一致[5，9]。本研究結果顯示，經下Rolandic點-島葉入路在再出血發生率、術后24 h血腫清除率、術后48 h腦水腫增加率、術后1周GCS評分、入路相關并發癥、預后方面明顯優于顳葉皮層入路，是治療基底節區后部腦出血的有效手段。

下Rolandic點是中央溝下端在外側裂的投影[10]，其與前下方的側裂前點相距約2.5 cm，由此解剖外側裂處理基底節后部血腫的優點有：(1)與對照組比較，觀察組患者術后6個月GOS評分更優，提示經下Rolandic點-島葉入路可顯著改善患者預后，使一些患者從死亡狀態改變為重殘或植物狀態，以及從重殘或植物狀態改變為中殘或輕殘。(2)顳葉皮層造瘺增加了手術入路相關并發癥的發生率，術后癲癇、感覺性失語、視野缺損風險明顯高于經下Rolandic點-島葉路，其主要原因在于醫源性損傷了顳上回、中回表面后部及深部的功能區結構。觀察組上述并發癥也有發生，考慮其原因可能為，出血直接破壞了功能區白質纖維，以及側裂內手術操作也存在輕微的牽拉性損傷。(3)觀察組在術后再出血發生率及術后24 h血腫清除率方面均優于對照組(P<0.05)，主要因為前者手術路徑短、顯露充分。下Rolandic點深面是腦島中后部分，正對基底節后部出血區域，手術路徑短。而且由下Rolandic點分離外側裂可塑性強，術中根據血腫向前或向后分離，并調整島葉切開方向，操作空間充分，術中便于控制出血點及血腫徹底清除。(4)經下Rolandic點-島葉入路術后血腫殘留少，引起的繼發性腦水腫較輕；而皮層造瘺造成的腦損傷及腦水腫相對嚴重些。因此，術后48 h CT檢查結果顯示，對照組腦水腫增大率高于觀察組(P<0.05)，這也是影響術后1周GCS評分因素之一。另外，經下Rolandic點-島葉入路的缺點在于手術操作相對復雜、費時，故而觀察組手術開始至血腫腔壓力釋放顱壓下降時間明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

經下Rolandic點-島葉入路關鍵技術是側裂無損傷分離，對此筆者的經驗如下：(1)側裂下Rolandic點顯露。筆者參考RHOTON[3]進行外側裂、側裂前點、下Rolandic點體表定位，選擇耳前斜向后上的直切口6～8 cm，下Rolandic點居于骨窗中央，骨窗前下方能夠達到解剖側裂前點。小骨窗開顱術中及時調整骨窗去除方向、范圍，滿足下Rolandic點-島葉入路顯露，一般頭皮切口6.0 cm、骨孔直徑2.5～3.0 cm；微骨瓣開顱既要充分顯露又要保證骨瓣一次成形，選擇稍長手術切口、稍大骨瓣，一般頭皮切口8.0 cm、骨瓣直徑3.0～3.5 cm。(2)側裂分離。小骨窗開顱因受血腫擠壓，腦組織易從骨窗膨出，使得下Rolandic點處側裂解剖更加困難。可先挑開側裂前點蛛網膜釋放腦脊液，待腦組織稍塌陷再行解剖。對于下Rolandic點處難以解剖的，可采用水分離技術撐開側裂[11-13]。在分離的側裂內填少量明膠海綿或一側腦板輕輕擋一擋，以保持蛛網膜張力，便于側裂的進一步分離。也可采用PaperKnife技術[14]，即先分離稍深處額顳葉間隙，使得表淺的蛛網膜及粘連如紙樣更易解剖。(3)側裂血管保護。側裂淺靜脈的額支與顳支間無分支血管，側裂分離應在兩者之間進行，而且應盡量避免靜脈損傷及過度牽拉。一旦破裂出血，應使用止血紗、小片明膠海綿加腦棉“三明治”壓迫，切忌電凝止血；不要盲目地離斷側裂靜脈，萬一要離斷，寧可“丟額保顳”。側裂深部的走形大腦中動脈及其分支需加以保護，以免損傷造成偏癱失語。另外，對于腦腫脹、皮層塌陷不明顯，以及術前昏迷程度深、嚴重腦疝等情況，術中及時更改為額顳頂部大骨瓣開顱減壓或直接采用大骨瓣開顱是明智的選擇；術中出血點確切止血、血腫清除要控制在血腦界面等顯微技術，也關乎到手術成敗及患者預后。

總之，采用小切口微骨瓣或小骨窗開顱經側裂下Rolandic點-島葉入路可有效清除血腫，降低患者視野缺損、失語、癲癇發生率，提高患者遠期生存質量，是治療高血壓性基底節區后部腦出血的有效手術方法。