過敏原阻隔劑對鼻噴激素聯合鼻腔沖洗治療變應性鼻炎的療效影響

鄭振宇，張 宇，丁怡戈，李灝然，王海威，任芳芳，王素潔

(鄭州大學第五附屬醫院耳鼻喉科,鄭州 450052)

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱過敏性鼻炎，是一種耳鼻喉科常見疾病，是指特應性個體接觸致敏原后IgE介導介質釋放，同時具有多種免疫活性細胞與細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎性反應。臨床癥狀主要表現為：鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕[1]。AR的治療原則包括環境控制、藥物治療，免疫治療和健康教育，概括為“防治結合、四位一體”[2]。近年來，隨著工業化的加速和環境的惡化，AR患病率在全世界范圍內呈增長趨勢。有研究指出AR不僅嚴重困擾患者的日常行為，如工作、學習等，而且與抑郁、焦慮等情緒心理有明顯的相關性[3]。目前鼻腔沖洗廣泛應用于鼻腔及鼻竇的炎癥性疾病的治療，鼻用糖皮質激素、第二代抗組胺藥等作為治療AR的一線用藥被推薦使用，過敏原阻隔劑作為一種過敏原回避藥物應用也在日趨增加[4]。本研究以鼻腔沖洗作為AR患者的基礎治療，研究評價過敏原阻隔劑對糠酸莫米松鼻噴霧劑聯合鼻腔沖洗治療AR的療效有無影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2017年5月在本院耳鼻喉科門診診治的AR患者110例，所有患者符合2015年中華醫學會耳鼻咽喉科分會制訂的《變應性鼻炎診斷和治療指南》的診斷標準，且血清過敏原檢測呈陽性。110例AR患者隨機列表法分為對照組和觀察組，每組55例。對照組男26例，女29例，年齡19～50歲，平均(31.7±6.8)歲，病程2～10年，平均(3.4±0.5)年；觀察組男30例，女25例，年齡18～49歲，平均(32.8±5.5)歲，病程2～10年，平均(3.6±0.6)年。兩組患者均有鼻癢、鼻塞、打噴嚏及流清涕等AR現狀，晨起時尤為明顯；患者鼻黏膜多呈蒼白色，并有明顯的黏膜水腫情況。兩組患者的年齡、性別、病程等一般情況比較差異無統計學意義(P=0.446)，見表1。排除標準：(1)原發性免疫缺陷疾病、惡性腫瘤、結核等；(2)治療前4周使用過鼻用激素、抗組胺藥、過敏原阻隔劑等；(3)有鼻腔鼻竇腫瘤、鼻息肉、鼻中隔嚴重偏曲病史；(4)心、肝、腎等臟器功能不全[5]。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法 兩組患者均進行基礎治療：首先輕輕按壓生理鹽水(40 ℃)瓶泵頭，以排出瓶中空氣，見到生理鹽水呈霧狀均勻噴出后，囑患者向方前稍低頭，使其作用于鼻腔內部，每側鼻孔10下，每天1次，噴完后囑患者依次輕擤雙側鼻腔。對照組在此基礎治療上給予糠酸莫米松鼻噴霧劑(國藥準字H20113481，產品規格：60掀,每掀50 μg，浙江仙琚制藥股份有限公司)，第1次用藥前振搖藥瓶然后向空氣中噴壓藥品數次，以獲得均勻噴霧，于鼻腔清洗之后給予每側鼻孔各2噴，每天1次。觀察組在對照組基礎上加用過敏原阻隔劑(國食藥監3640251，產品規格：每支5 g，德國Dr.Theiss Alergol Pollen Block)治療。即在應用鼻腔清洗及糠酸莫米松后，擠出長度約1 cm的一條阻隔劑軟膏，使用棉簽將其均勻涂抹于鼻前庭相當于外側鼻翼的高度，涂抹完畢囑患者輕輕向鼻中隔方向按摩外側鼻翼即可。

1.3評定標準

1.3.1患者主觀癥狀及生活質量變化 采用視覺癥狀模擬量表(visual analogue scale，VAS)收集兩組患者基本信息及鼻部癥狀(鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕)和生活質量評分[6-7]。將VAS定為10 cm標準的卡尺，從左到右為0～10分，左端標記為鼻部無明顯癥狀，右端標記為鼻部癥狀非常嚴重，中間數字表示鼻部癥狀的不同程度，每項癥狀分數均為0～10分，評分越高表明癥狀越嚴重，生活質量評分越高表明生活質量越差。兩組患者均自評就診當天用藥前及用藥后(第28天)鼻部癥狀及生活質量變化情況。

1.3.2治療效果 療效指數 (用藥前癥狀評分總和-用藥后(第28天)癥狀評分總和)/用藥前癥狀評分總和×100%；>65%為顯效，>25%～65%為有效，≤25%為無效，總有效率=(顯效例數+有效例數)/每組總例數×100%。

1.3.3客觀體征 鼻內鏡下檢查并記錄兩組患者就診當天用藥前及用藥后(第28天)的鼻部體征(黏膜蒼白、黏膜水腫、鼻甲肥大、分泌物量)評分，將4項評分匯總統計均值得到綜合體征評分[8]。使用鼻內鏡對患者左右兩側鼻腔依次進行檢查及評分(左右兩側評分之和)，每側鼻腔分數0～3分，0分表示患者鼻部體征基本正常，分數越高代表患者鼻部體征越明顯。

1.3.4安全性 隨訪記錄兩組患者用藥期間不良反應事件的發生情況。

2 結 果

2.1患者臨床癥狀及生活質量評分比較 治療后兩組患者評分較用藥前均有所下降，觀察組患者臨床癥狀評分及生活質量評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀及生活質量評分比較分)

續表2 兩組患者臨床癥狀及生活質量評分比較分)

2.2患者治療效果比較 治療后對照組總有效率為72.7%，觀察組總有效率為89.1%，兩組間比較差異有統計學意義(χ2=4.767，P=0.029)，見表3。

2.3患者鼻部客觀體征評分比較 治療后兩組患者評分較用藥前均下降，綜合體征評分兩組間比較差異有統計學意義(t=3.679，P<0.01)。見表4。

2.4安全性評價 隨訪兩組患者用藥期間不良反應發生情況，其中鼻黏膜潰瘍2例、鼻腔咽部干燥4例、輕微頭痛2例，均未見嚴重不良反應發生。對照組患者發生不良反應6例，發生率為10.9%；觀察組患者發生不良反應2例，發生率為3.6%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.213，P=0.271)，見表5。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)]

表4 鼻內鏡下兩組患者鼻部客觀體征評分比較分)

表5 兩組患者用藥期間不良反應比較[n(%)]

3 討 論

AR是發生于鼻腔黏膜的變態反應炎癥性疾病，作為一種臨床常見病，它與支氣管哮喘、變應性結膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)等疾病密切相關[9]。近期有Meta分析報道，目前我國AR兒童患病率15.97%，成人患病率13.26%，兒童患病率高于成人，且AR的患病率存在地域性差異，有明顯的家族聚集性，其最主要過敏原仍是塵螨[10]。

根據AR診療指南，避免接觸過敏原是環境控制中的一種重要措施，即從疾病的初始階段進行干預。KANG等[11]研究報道AR患者的戶外暴露時間與其過敏癥狀有顯著相關性。過敏原阻隔劑，也稱花粉阻隔劑，它含有的高度精制長鏈碳氫化合物受到均勻涂抹后可在鼻前庭形成保護過濾膜[12]，相當于“隱形口罩”，通過物理吸附作用，減少與阻斷空氣中帶負電荷的過敏原進入鼻腔，它不僅僅只對花粉起阻隔作用，對塵螨、塵埃、動物毛發等吸入性過敏原同樣有效。葛文棟等[7]研究表明鼻噴型過敏原阻隔劑聯合口服抗組胺藥可以較好地改善塵螨型AR患者的臨床癥狀。AR的治療以改善癥狀、提高生活質量為主要目的。目前主要藥物包括抗組胺藥、鼻用類固醇激素、白三烯拮抗劑、肥大細胞穩定劑及減充血劑等[2]。糠酸莫米松鼻噴霧劑是第三代鼻用皮質類固醇激素，作為臨床治療AR的一線治療藥物，可直接作用于鼻黏膜的糖皮質受體，提高內皮細胞和溶酶體膜的穩定性，并可改善毛細血管通透性，同時抑制過敏原刺激后的早期相和遲發相反應，在控制炎癥、緩解癥狀方面效果明顯。有相關文獻表明，過敏原阻隔劑聯合鼻用激素治療AR，有效改善癥狀的同時可縮短激素減量時間[13]。生理鹽水沖洗鼻腔能有效清除炎性雜質、過敏原、分泌物等，通過清洗可改善黏膜纖毛擺動頻率，減少纖毛清除時間，增強鼻內局部血液循環，保持鼻內黏膜濕潤，并有助于已損傷黏膜的功能恢復[14]。生理鹽水的溫度選擇比較重要，有研究表明用40 ℃的生理鹽水是清洗鼻腔的最適宜溫度，對AR的癥狀改善更顯著[15]。

已有研究證實糠酸莫米松鼻噴霧劑聯合鼻腔沖洗治療AR取得良好的效果[16]。本研究結果表明，生理鹽水沖洗、清理鼻腔內異物及分泌物后，再給予糠酸莫米松鼻噴霧劑作用于被清理干凈的鼻黏膜治療后，患者的癥狀和體征評分均有改善。加用過敏原阻隔劑的觀察組患者，鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕和生活質量評分及療效指數，較對照組差異更為明顯(P<0.05)；兩組患者鼻內鏡下的綜合體征評分統計結果差異顯著(P<0.01)，說明過敏原阻隔劑對糠酸莫米松鼻噴霧劑聯合鼻腔沖洗治療AR的優越性。同時通過對患者用藥期間的不良反應隨訪發現，兩組安全性均可，均未發生嚴重不良事件。

綜上所述，過敏原阻隔劑聯合糠酸莫米松鼻噴霧劑及鼻腔沖洗治療AR效果確切且安全，值得臨床推廣應用。但本次研究樣本量偏少，隨訪觀察時間不長，遠期療效尚不能確定，需進一步大量樣本及長期的臨床觀察。