喉癌侵犯甲狀腺伴甲狀腺原發癌1例報道

宋文 縱亮 武文明

doi:10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2019.02.024

甲狀腺與喉、喉咽和氣管的解剖關系密切,喉鱗狀細胞癌向前發展侵犯雙側甲狀腺,引起重度喉阻塞,同時并發甲狀腺乳頭狀癌,在臨床上罕見,一定程度上增加了手術難度,而且使病人愈后趨于險惡,我科收治的1該病例,報道如下。

1 臨床資料

患者,男,62歲,因聲嘶3月伴呼吸困難10天入院。門診行喉鏡檢查示：聲門區及聲門下可見不光滑新生物,右側半喉固定。甲狀腺穿刺活檢顯示：甲狀腺腫瘤,傾向為乳頭狀癌。2017年12月14日急診收入我科。查體：喉部可聞及喉鳴音,三凹征陽性,頸部可觸及腫大甲狀腺及淋巴結。予以急診全麻下氣管切開,術后頸部超聲示：甲狀腺腺體內可見多發低回聲結節及腫塊,相互融合,范圍約5.1cm×3.2cm×3.7cm,內見多發點狀強回聲,血流豐富；雙側頸部可見多發低回聲結節,左側大者位于Ⅳ區,大小約2.6cm×1.9cm×2.3cm,右側大者位于Ⅱ區,大小約1.7cm×0.8cm×1.0cm,轉移可能性大。頸部CT示：①氣管內插管；右側甲狀腺區、喉咽腔周圍腫塊伴喉咽腔狹窄,甲狀軟骨及環狀軟骨受侵。②頸部腫大的淋巴結。入院診斷：①喉部腫物性質待查；②喉阻塞Ⅲ度；③甲狀腺腫瘤,考慮乳頭狀癌。患者行全麻下甲狀腺癌根治、全喉切除、雙側頸廓清（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區）、右側氣管食管旁淋巴結清掃、下咽成形術,術中取喉部腫物冰凍病檢示：（喉）高分化鱗狀細胞癌。本病例結合術前影像學及超聲檢查結果,術中探查見甲狀腺及喉內均有腫物,腫瘤原發于聲門下,累及聲室帶、左側梨狀窩、甲狀軟骨、環狀軟骨弓內側黏膜及第1氣管軟骨環,會厭根部似腫物組織侵犯。術中行雙側功能性頸廓清后,探查見頸前帶狀肌受累,與喉及甲狀腺粘連緊密,甲狀腺腺體內多發結節,手術自會厭前間隙偏上至舌根部分將全部喉體連同腫瘤、頸前帶狀肌及全部甲狀腺一并切除,下端自第3氣管軟骨環舌形切除,保留足夠安全緣,行低位氣管造瘺。檢查切除的全喉及甲狀腺組織的安全切緣足夠,故將切除組織一并送術后病理檢查,術后病理示各切除緣未見癌組織。術后予抗感染、止血、補液、鼻飼營養等對癥治療,術后病檢顯示：①喉聲門下區高分化鱗癌,腫瘤大小為5cm×5cm×4cm,癌組織累及聲室帶、左側梨狀窩、會厭軟骨及甲狀軟骨,并侵犯雙側甲狀腺,未累及右側梨狀窩。各切緣未見癌。（右側氣管食管溝）見癌組織浸潤。（左、右側頸廓清）淋巴結見轉移性鱗癌,分別為（1/19,2/14）。②右側甲狀腺乳頭狀癌。腫瘤大小2cm×1.5cm×1cm。出院診斷：①聲門下型鱗狀細胞癌（T4N2M0ⅣA期）；②喉阻塞Ⅲ度；③甲狀腺乳頭狀癌。術后14天出院,經口進食順利,傷口愈合良好。

可見不光滑新生物,右側半喉固定 圖2頸部CT示：a喉咽腔周圍腫塊伴喉咽腔狹窄,甲狀軟骨及環狀軟骨受侵b右側甲狀腺區腫塊

圖3病理檢查：a喉聲門下區高分化鱗癌。b右側甲狀腺乳頭狀癌（HE×100）

2 討論

據文獻報道,喉癌侵犯甲狀腺的發病率,大致在1%～20%,以環后癌和聲門下癌最易侵犯甲狀腺[1],侵犯方式：①直接侵犯；甲狀腺與喉、喉咽和氣管毗鄰,環后癌、聲門下癌、跨聲門癌或晚期聲門癌可以經甲狀軟骨或環甲膜直接侵犯甲狀腺。②繼發性侵犯；聲門下癌或跨聲門癌也可以先經淋巴途經轉移到喉前淋巴結或頸下深淋巴結,再轉移到甲狀腺,臨床上以第一種方式最為常見。對于喉癌侵犯甲狀腺情況,為了徹底切除腫瘤,提高喉癌的治愈率,在手術治療環后癌和聲門下癌時,應同時施行甲狀腺全切除術；對于跨聲門癌或晚期聲門癌,在施行全喉切除時,應同時去除同側半側甲狀腺以及甲狀腺峽部。喉癌侵犯甲狀腺時預后不佳,手術前放療無助于防止甲狀腺受侵。而甲狀腺侵犯喉、氣管,大致可以分為以下三種情況：①一側或雙側聲帶麻痹；②外部腫塊壓迫,呼吸道受壓變窄；③喉氣管腔受累。本例患者從頸部CT看喉咽腔周圍腫塊伴喉咽腔狹窄,聲門下病灶隱蔽,而喉部活檢聲門下取材困難,易被誤診為甲狀腺癌侵犯喉,容易造成誤診。

多原發癌最早由Billroth于1889年報道,又稱為重復癌,是同時或先后發生于同一患者體內的同一或不同器官兩種或兩種以上的原發性惡性腫瘤。依據先癥癌與第二癌之間發生時間間隔是否超過6個月,分為同時性和異時性[2]。本病例符合上述標準,可診斷為同時性多原發癌。臨床上容易因對重復癌的認識不夠而出現漏診。本病例術后病理顯示：（左、右側頸廓清）淋巴結見轉移性鱗癌,提示喉鱗狀細胞癌與甲狀腺乳頭狀癌同時存在時,鱗癌出現頸部淋巴結轉移相對高,對喉癌的徹底治療應放首位,故選擇術后放射治療,術后未發現甲狀腺癌頸部淋巴結轉移,術后給予內分泌治療,未行同位素治療。綜上所述,對頭頸外科醫生來說,應注意多原發癌的發生,以免出現漏診和誤診。