超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療兒童單純房間隔缺損的療效與分析

梁棟 范太兵

【摘要】目的 評(píng)估超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療兒童房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）的治療效果。方法 回顧性分析我心臟中心自2017年01月～2018年03月102例診治患有單純房間隔缺損的患者。年齡2～15歲，平均（4.5±1.89）歲，體重5.8～60 kg，平均（7.9±3.78）kg，ASD直徑4～15 mm，平均（6.5±1.93）mm。患者術(shù)前均行經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線檢查評(píng)估缺損大小與位置、心功能、肺部情況，當(dāng)外科微創(chuàng)封堵術(shù)封堵不成功時(shí)立刻于體外循環(huán)下行右腋下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。

結(jié)果 102例中96例封堵成功，術(shù)后行食道超聲、心電圖評(píng)估結(jié)果滿意，1例患者術(shù)后2天出現(xiàn)封堵器脫落，行外科手術(shù)取出封堵器并行外科修補(bǔ)術(shù)。3例患者術(shù)后存在1 mm殘余分流。所有患者術(shù)后定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線檢查評(píng)估術(shù)后療效。3例患者術(shù)后1個(gè)月仍存在1mm殘余分流，6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖3例患者殘余分流均消失。其余患者無封堵器移位、脫落等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療兒童單純ASD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少不受輻射損傷的優(yōu)勢(shì)，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】房間隔缺損；超聲心動(dòng)圖；微創(chuàng)封堵術(shù)

【中圖分類號(hào)】R725.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.12..02

Ultrasound-guided surgical minimally invasive occlusion for simple atrial septal defect in children

LIANG Dong，F(xiàn)AN Tai-bing

（People's Hospital of Zhengzhou University，Henan Province Zhengzhou 450000，China）

【Abstract】Objective To evaluate the therapeutic effect of ultrasound-guided minimally invasive closure for the treatment of atrial septal defect （ASD） in children.Methods A retrospective analysis of 102 patients who underwent atrial septal defect in our heart center from January 2017 to March 2018. Age 2 to 15 （4.5±1.89） years old，weight 5.8 ～60 （7.9±3.78） kg， ASD diameter 4～15 （6.5±1.93） mm. All patients underwent transthoracic and transesophageal echocardiography，electrocardiogram，chest X-ray examination to assess the size and location of the defect，cardiac function，and lung condition.When the surgical minimally invasive closure was unsuccessful， the patient underwent right extracorporeal circulation.Axillary atrial septal defect repair.Results Of the 102 patients，96 were successfully occluded.The results of esophageal ultrasound and electrocardiogram were satisfactory.One patient developed occluder detachment 2 days after surgery.The occluder was removed surgically and surgical repair was performed.There were 1 mm residual shunt in 3 patients after surgery.All patients underwent regular echocardiography，electrocardiogram，and chest X-ray to evaluate postoperative outcomes.Three patients had residual residual flow of 1 mm 1 month after operation，and residual respiration disappeared in 3 patients who underwent echocardiography at 6 months. The remaining patients had no complications such as occluder displacement and shedding.Conclusion Ultrasound-guided minimally invasive closure for children with simple ASD has the advantages of less trauma，quick recovery，less complications and no radiation damage，and the results are satisfactory.

【Key words】Atrial septal defect；Echocardiography；Minimally invasive occlusion

ASD是一種常見的先天性心臟病，單純性ASD的患者通常可在兒童期和青春期無明顯癥狀。即使是左向右分流的患者，在成年之前也可能沒有明顯的癥狀[1]。ASD可行傳統(tǒng)外科開胸修補(bǔ)、X線下經(jīng)皮介入封堵、超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵，而超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療兒童單純ASD相對(duì)于傳統(tǒng)外科開胸修補(bǔ)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)中出血少等優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于X線下經(jīng)皮介入封堵具有無輻射損傷以及碘造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我心臟中心自2017年01月～2018年03月102例診治患有單純ASD的患者，男58例，女44例。年齡2～15歲，平均（4.5±1.89）歲，體重5.8～60 kg，平均（7.9±3.78）kg，ASD直徑4～15 mm，平均（6.5±1.93）mm。患者術(shù)前行經(jīng)胸及食道超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線檢查評(píng)估患者心功能、肺部情況、缺損的位置與大小。患者均于全身麻醉下在食道超聲引導(dǎo)下行外科微創(chuàng)封堵術(shù)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥2歲。直徑≥5 mm的ASD伴右心容量負(fù)荷增加。

禁忌證：封堵器安置處有血栓存在，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓引起的右向左分流。入選的患者不合并其他先天性心臟病。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，仰臥位常規(guī)全身麻醉下行氣管插管，所有患者術(shù)前行食道超聲再次評(píng)估患者ASD類型及缺損大小，初步評(píng)估采用何種型號(hào)的封堵器。后患者取左側(cè)臥位。靜脈應(yīng)用肝素，右腋下第4肋間腋中線位置做約2～3 cm的切口進(jìn)胸。右心房表面選穿合適的刺點(diǎn)縫穿刺荷包。食道超聲引導(dǎo)下，通過中空探條由穿刺點(diǎn)經(jīng)右心房進(jìn)入ASD處。通過中空探條穿入導(dǎo)絲，進(jìn)入左心房后沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鞘管和輸送鞘管送入，通過ASD至左心房，建立輸送軌道。將裝有封堵器的裝載鞘管對(duì)接輸送鞘管，在食道超聲引導(dǎo)下將封堵器送至ASD位置。反復(fù)多次性推拉試驗(yàn)檢測(cè)封堵器是否固定牢固。食道超聲監(jiān)測(cè)確定無殘余分流后，釋放封堵器，常規(guī)關(guān)胸。所有患者術(shù)后定時(shí)每天口服阿司匹林（3～5 mg/kg），連續(xù)口服6個(gè)月。

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者定期隨訪術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年心電圖、胸部X線片及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分比（%）表示，變量間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次回顧性分析的102例患者，96例患者封堵成功，封堵成功率94%。6例患者封堵失敗立即于體外循環(huán)下經(jīng)右腋下行外科修補(bǔ)，術(shù)后行食道超聲、心電圖評(píng)估結(jié)果滿意。96例封堵成功的患者所選封堵器的型號(hào)7～20 mm，手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均（40±5.61）min。

所有患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線檢查評(píng)估術(shù)后療效，其中3例患者術(shù)后1個(gè)月存在1 mm殘余分流，6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示3例患者殘余分流消失。1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)封堵器脫落，遂急診行外科手術(shù)取出封堵器并行外科修補(bǔ)術(shù)，其余患者隨訪復(fù)查顯示均無封堵器的脫落或者移位，隨訪結(jié)果見表1和表2。

3 討 論

單純性ASD的患者通常在兒童期和青春期無明顯癥狀[2]。一般情況下，成人患者將從成年以后出現(xiàn)癥狀。在不存在任何心律失常或肺動(dòng)脈高壓的情況下，右心負(fù)荷過重和肺循環(huán)過度可導(dǎo)致輕微癥狀，包括勞力性呼吸急促和心悸的身體感覺。相比之下，大多數(shù)存在大分流的成人會(huì)出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)不耐受、心悸、暈厥和呼吸短促。最終，他們將遭受右心力衰竭伴有外周水腫，在艾森曼格綜合征的情況下發(fā)紺，甚至表現(xiàn)為血栓栓塞與反常栓子。

房間隔缺損患者的心律通常為竇性，而高達(dá)33.8%的房間隔缺損的成人主訴心悸，通常原因是竇性心動(dòng)過速[3]。新發(fā)心電圖異常有助于診斷房間隔缺損。而房性心律失常也可能與較高的卒中和反常栓子發(fā)生率有關(guān)[4]。隨著先天性心臟病診療技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，以及人民生活水平的提高，越來越多的ASD患者可以在胎兒、嬰幼兒或者兒童時(shí)期被早期診斷。研究表明隨著年齡的增長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)不耐受的發(fā)生率逐漸增加。而當(dāng)在適當(dāng)年齡閉合ASD，將能在早期糾正血流動(dòng)力學(xué)的異常，減輕患者右心容量負(fù)荷，避免右心功能衰竭，以及降低相關(guān)房性心律失常所導(dǎo)致的卒中與反常栓子的發(fā)生率[5]。

先天性心臟病封堵技術(shù)的快速發(fā)展，使得ASD患者擁有了更多的治療的方式。相對(duì)于傳統(tǒng)的外科修補(bǔ)手術(shù)，超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[6]。相對(duì)于X線下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)，患者避免了放射線的輻射損傷以及碘造影劑過敏的風(fēng)險(xiǎn)。總而言之，超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療ASD具有良好的發(fā)展前景[7]。

參考文獻(xiàn)

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[7] 方 駿，韋 洋，陳旭東，等.超聲引導(dǎo)下胸部微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)52例臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，40（19）：84-87.

本文編輯：趙小龍