CCRC社區旁開二級康復醫院推行“醫養結合”型養老服務模式的實踐探析

摘 要 在人口老齡化嚴峻的形勢下，常規的傳統養老模式日漸衰微無法滿足國情，我國養老與醫療系統分別承受著巨大社會的壓力。當今社會，無論城市還是鄉村，老年人都面臨著“醫養分離”的焦灼狀態。結合當前養老形勢，本文探討了為增加持續照料退休社區（CCRC）養老內涵，在社區旁設二級康復醫院，開展醫養結合特色養老模式的規劃與實踐。以期實現“老有所養、老有所醫”的美好愿景。

關鍵詞 人口老齡化 持續照料退休社區 二級康復醫院 “醫養結合”

老齡化社會指占國家總人口比例為10%的人口為60歲及以上的老年人，或 占總人口的比例為7%的人口為65歲及以上老年人。根據國際衡量標準，我國于2000年已步入老齡化社會之列。[1]隨著我國人口老齡化程度不斷加劇和傳統家庭結構的改變，長者對醫療、康復、照護、陪伴等一系列養老服務需求與日俱增，在充分吸取其他國家養老成功的經驗的基礎上，創新符合我國國情的養老服務體系，已成責無旁貸的重要社會問題。

一、推行“醫養結合”養老模式的必要性

（一）我國人口老齡化形勢日益嚴峻

中國民政部《2014年社會服務發展統計公報》顯示，截至2014年底，占全國總人口15.5%的人口為60歲及以上老年人（21242萬），而占總人口10.1%的人口是65歲及以上的長者（13755萬）。[2]“中國老年健康狀況”調查顯示：2012年，我國患心腦血管疾病的老人比例為84%、老年慢性病總患病率為81.6%、高血壓患病老人比例為49.1%、患腫瘤病的老人比例為27%，亞健康或非健康老人比例達95%。[3]在“未富先老”“未備先老”與“老而多病”的國情下，醫藥衛生體系與養老服務模式之間需進行有效的互滲與融合。

（二）“4-2-1”家庭結構大幅度削弱傳統家庭照料功能

西方社會，父母撫育子女，子女卻無贍養父母的義務，稱為“接力模式”，我國采用的是“反饋模式”，即父母撫育子代，子代贍養父母。中國傳統家庭結構是“金字塔”形狀，即老年人數量較少，而第二代成年人較多，最多的是第三代的未成年人。為了控制人口增長，計劃生育曾為我國一項基本國策，它使得我國家庭模式由傳統的金字塔形演變為由四個老人加一對夫妻和一個孩子的“4-2-1”家庭結構。隨著生活水平的提高，人口壽命的增加，“8-4-2-1”家庭模式很有可能在我國出現。傳統養老模式日漸衰落，子女有心無力照顧老人與老人養老需求的矛盾日益凸顯。

（三）多元化醫養服務供應者匱乏

老年人群，由于身患多種慢性疾病，具有慢病長期治療、發病時病情兇險的雙重特點。隨著社會老齡化加劇，對醫療、康復、照護等養老服務需求的長者數量與日俱增。獨生子女照顧父母力不從心，綜合醫療機構“一床難求”，長者常年徘徊在醫院與家庭之間的局面是醫之痛，更是家之痛。醫養結合主要針對一般常見病、慢性病，由于醫療任務數量巨大，大中型綜合醫院沒有足夠的醫療資源來滿足處于疾病恢復期、慢病臥床、失能與半失能患者的長期占床需求；康復技術、專業人員與設施均有限的基層醫療機構，無力回應長者的醫養訴求；因為缺乏專業的醫療支持與救治條件，長者也無法滿意養老機構與康復中心提供的康養服務；數據表明我國二級醫院在2014年1月至11月間，床位使用率僅為89.7%，存在床位使用率偏低，部分醫療資源閑置的現象，而二級醫院現有的醫療設備和技術水平卻是完全能夠達到老年人的慢性病健康管理和常見病診療的要求的。

（四）養老機構難以滿足人住老年人的醫護需求

機構養老作為社會養老服務體系的重要組成部分以其專業化的服務在我國老齡化程度不斷加劇的今天發揮日益重要的作用。通常，老年人在醫療機構接受門診服務和病重時的短期住院，養老機構則為其提供生活照護，部分設施較好的養老機構配有醫務室，但醫療設施與水平都較為簡單。我國不足20.0%的養老機構設有康復理療室，醫療室配置率少于60.0%，22.3%的養老機構既沒有專業醫護人員，也沒有獨立醫療室。調查顯示十五年間（1993-2008），我國65歲以上老齡人口慢性病患病率從540.3‰增加到645.4‰，漲幅達19.5%。鑒于長者體弱多病的生理特點，患病往往需要奔波于醫院、養老機構之間，這種“醫養分離”的照料模式給機構和老人帶來極大不便。2013年出臺的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》中提出，推動醫養結合發展，探索醫療機構與養老機構合作新模式。

二、CCRC養老模式與在其旁設二級康復醫院開展“醫養結合”工作的戰略分析

（一）CCRC養老模式（Continuing Care Retirement Community）

調查表明：面對與日俱增的養老問題，90%的長者愿意居家養老，6%～7%的老人接受社區養老服務，僅3%～4%的老年人同意養老機構。于是，我國在“十二五”規劃期間，提出家庭解決90%長者的養老問題，社區居家為7%的老人提供養老服務，其余3%享受機構養老服務，此即為“9073（居家-社區-機構）”養老格局。起源于美國至今已經有100多年的歷史的CCRC模式與我國居家養老和社區養老服務的發展目標相契合。CCRC養老模式即持續照料退休社區，指在社區內長者可根據自身狀況選擇適宜的生活模式，例如，獨自生活、協助生活和專業照護等。根據長者的選擇，社區為其供應各種配套服務，涉及日常家務——打掃衛生、洗衣做飯，醫療保健——康復理療、健身中心等。

（二）社區旁設二級康復醫院開展“醫養結合”的戰略分析

通過充分市場調研，依托管理學工具SWOT整合分析在CCRC康養社區旁開設二級康復醫院開展醫養結合工作的優勢、劣勢、機遇與挑戰，結果顯示如下：

研究認為，在CCRC康養社區旁開二級康復醫院推行“醫養結合”工作具有國家政策利好、潛在目標市場大，社區配套服務設施齊全，工作人員專業度高，環境優美、利于康養與企業政策大力支持等一系列內外優勢；而可參照的、成熟的醫養結合經驗與專業的從業人員明顯不足，前途的商業風險尚未可知。在抓住歷史機遇的條件下，SO戰略具有可充分發揮CCRC康養社區優勢，在體現企業價值，滿足長者醫養需求的前提下，創造商業價值，達到共贏。對于在CCRC康養社區旁開二級康復醫院推行“醫養結合”工作，WO戰略、ST戰略、WT戰略均表現出謹小慎微的態度，不利于抓住歷史機遇期發展醫養結合事業，不利于發揮CCRC康養社區優勢更好地為長者服務。優勢與劣勢共生，機遇與挑戰并存是在CCRC康養社區旁開二級康復醫院推行“醫養結合”工作所必需思考與實踐的課題。

三、持續照料退休社區——西安榮華清荷園

不同于普通民居，持續照料退休社區（CCRC）大多依山傍水，交通便利的城市周邊地區（距市中心50-100公里）是開發CCRC養老社區的首選。由世紀榮華投資控股集團有限公司投資建設的西安榮華清荷園（CCRC康養社區）地處秦嶺北麓，毗鄰美麗的渼陂湖濕地公園，4180畝渼陂湖水域富含豐富的負氧離子是秦嶺北麓的天然氧吧，安靜、芬芳、優美的自然環境使人心曠神怡，社區內花木葳蕤，鳥語花香。醫養結合、以養為主、持續照料是榮華清荷園的養老特色。康養社區總投資規模4億元，可提供1000張養老床位，一期工程于2015年9月完工，隨著運營的開展，養老社區內設醫務室已不能完全滿足長者對專業醫護、慢性病診療、病后康復及臨終關懷的康養需求。目前社區內約有30%的老人行動不便，需要通過康復恢復肢體功能，90%以上有慢性病需要長期就醫。為了將有病治病、無病樂養、生活照料、身體康健與臨終關懷有機地融為一體，“榮華樂養”于2017年4月投資5000萬元，在康養社區旁建成西安榮華康復醫院。

四、二級康復醫院--西安榮華康復醫院

（一）醫院設施與定位

醫院總建筑面積8000平方米，其中康復治療場地1000余平方米，設置康復床位155張，醫、護、技專業醫療衛生人員120名。其中高級專業技術人員20余人，中級專業技術人員50余人，醫學博士、碩士10余人，護理人員中本科學歷占85%。作為西安市醫療保險與農村合療定點醫療機構，醫院在滿足康養社區醫療服務需求的同時，也服務于周邊居民，實現醫療資源的最大化利用。醫院引進先進的平衡檢測與訓練系統、SET懸吊訓練系統、虛擬現實系統、經顱磁刺激、沖擊波、認知及言語評估訓練系統、吞咽訓練系統、生物反饋、智能蠟療系統、肌電圖、DR、GE彩超、全自動生化分析系統等康復及醫療設備，開展康復醫療、康復護理、物理治療、作業治療、言語治療、心理治療、吞咽治療、中醫治療、輔具裝配等專業康復服務。在為人民群眾提供醫療服務的同時，醫院積極探索“醫養結合”養老模式，將“醫養結合”服務項目納入日常工作。在院內開設醫養結合病區，為長者提供方便、快捷、專業、優質的醫療護理服務。

（二）醫養結合病區的特點

第一，服務對象。“醫養結合”服務對象是60歲及以上的老人，“疾病恢復期、慢病臥床長者、失能與半失能長者”僅是“醫養結合”服務對象的一部分。CCRC養老社區中居住著生活自理的長者，醫養結合病區收治對象為慢病纏身的老人，一是為生活完全不能自理或半自理者，如慢病長期臥床、偏癱、全癱、或肢體殘疾的長者；二是符合臨床指征、生活無法自理和處于疾病恢復期、需繼續接受治療及醫療護理者，如長期留管的長者；三是重癥病（如癌癥）晚期生活無法自理者，需給予臨終關懷和姑息治療；四是認知障礙、生活無法自理者，如阿茲海默患者等。

第二，“九師”級服務標準。醫師：由內科、外科、骨科、全科、康復科、老年科、中醫科、影像科、檢驗科醫師組成的強大醫療團隊，對各種急慢性疾病進行系統診斷和治療，為長者的健康保駕護航。

護師：由康復科、老年科、急診科、神經內科、骨科等專科護師組成專業的護理團隊，提供醫療護理、康復護理等服務。

康復治療師：物理治療師、作業治療師、言語治療師、心理治療師、中醫治療師共同組成的康復治療團隊為患者提供精準的康復評估和康復治療，以改善其身體功能，提高其生活質量。

心理咨詢師：由持證心理咨詢師對長者進行心理咨詢和疏導，咨詢師每日需走訪醫養結合病區所有長者，觀察老人情緒，以便及時發現老人心理問題。

營養師：臨床營養師提供針對性的治療餐，從營養成分、膳食平衡等多方面考慮，確保營養的同時更加注重營養治療。

健康管理師：健康管理師通過運用健康問卷類調查工具，以長者生活、飲食、運動習慣入手，結合其健康體檢數據，進行健康分析、疾病風險預測。

照護師：經專業培訓的照護師為長者提供生活照料、陪伴、精神慰藉等服務，讓其生活無憂，尊享晚年生活。

快樂師：負責通過運用音樂、影視、讀書、繪畫、書法、運動會、聯歡會等一系列豐富的娛樂休閑活動，讓長者生活更健康，生命更有趣。

社工：社會工作者通過全面了解長者社會功能情況，從家庭關系、醫患關系、雇主關系、社會融入等方面入手，充分利用社會資源和社區資源，貼心協調、解決長者所關注的問題。

第三，病區環境。參照《民政部老年人居住建筑設計標準》，醫養結合病區采光、通風充分，地板全面防滑、走廊兩邊有扶手，設有圖書室與生活休養區。病房外掛“責任醫護”名牌、內設無門檻衛浴間，各種設施均有有統一、規范、醒目的標志牌便于老人識別。選取暖色調布置病房，墻壁上點綴一些藝術掛件，使老人獲得居家的溫馨感。房內配置電視與平板電腦，使不便行動的長者足不出戶即可了解國家及醫院時事動態。病區醫師工作站、護士工作站均采用計算機信息化管理。對于環境的清潔、養護，醫院采取國際“5S”質量標準體系進行監督、管理。

（三）“醫”與“養”無縫銜接

“醫”是基礎，“養”是核心。“醫養結合”是將醫藥衛生資源與養老資源相結合的新型養老服務模式，“醫”涵蓋了醫藥衛生服務、護理工作、預防保健、康復訓練、健康體檢、用藥指導及安寧療護等專業醫療服務，“養”涉及生活照護、文娛活動、體育健身與心理關懷服務。“養”為入住CCRC社區老人的日常生活模式，新入園的長者需接受由醫院對其進行的健康評估與體格檢查，以便為其建立健康檔案。醫院每年為長者進行常規體檢，以篩查病情，更新或制定新的康養方案。園區內的健康秘書為長者提供康養知識，使老人在正確認識自身健康狀況的基礎上，更好地進行自我保健。

醫養結合的新模式，解決了老年人看病難、護理難、康復難、養老難的問題，同時也一定程度上緩解了綜合醫院的“押床”問題，醫療資源被更有效的利用。研究表明，我國人口將于2025年進入深度老齡化狀態，在GDP增長率為7.5%的條件下，保持醫療費用增長率不變，當我國65歲及以上人口占總人口的15.8%時，醫療費用所占GDP比重將超高于社會消費支出、勞動報酬、養老金和GDP的增長率，比重將達到4.02%～5.95%。面對挑戰與機遇，醫院在提供專業醫、護服務的同時，結合康養服務，既可增加醫院收入又可為長者解決醫養之憂，醫養結合養老模式是打開“以醫促養，以養補醫”雙贏局面的鑰匙。

五、開展醫養結合工作中面臨的問題

創建完善的醫養結合服務模式離不開良好的政策導向和保障機制。全國各地醫院開展醫養結合服務都還處于試點和探索階段，各地差異較大，缺乏統一的醫院開展醫養結合服務扶持政策和支持系統。衛生部門掌管醫療衛生機構，社保部門管理醫療報銷，民政部門主管養老機構，政出多門容易造成醫院開展醫養結合養老服務面臨都管都不管的局面。傳統觀念認為從事長期照護服務的工作人員無須高學歷，具備中專學歷及以下水平已是足矣。這造成了不足30%的護理專業人員或其他相關專業人員在從事長期照護服務，僅有1/3的人取得了護理員資格證書。老年人口與照護人員配備比例應參照3︰l測算，對于當今社會生活不能完全自理的2830萬老人而言，提供照護服務的人員應當在1000萬人左右。目前我國各類養老機構中，為長者提供照護服務的人員數量不足300萬，具備養老護理專業資格的人員不到3萬。這種無足夠數量從業人員、專業人才匱乏，而服務需求巨大的尷尬的局面是開展醫養結合之痛點。資料表明，二級醫院護理員配備率為16.13%，每名護理員平均負責32.62名患者；護工配備率為24.65%，每名護工平均負責27.67名患者；護士平均離職率為4.00%，其中以護齡為2～5年的護士和1年內的新護士為主。床護比不足、人員流失與從業人員素質過低都是制約二級醫院開展醫養結合養老服務緊箍咒。

六、順利開展醫養結合工作的保障

（一）國家政策的支持

醫養結合的成功離不開政府相關部門的政策及資金的大力支持。政府衛生部門為我院辦理城鎮醫保及新農合醫保工作中開放綠色通道，醫保與合療工作的及時辦理與開通，居住在CCRC養老社區的長者一旦出現健康問題便可快速地從社區轉入醫養結合病區治療。另外，政府家庭發展處在醫院建設醫養結合項目提供了大量的資金支持。民政床位補貼等方面，也得到了政府相關部門的支持。

（二）醫療機構需發展自身優勢，樹立品牌，面向內外多種經營

對于養老機構自營的醫療機構而言，如果僅對機構內部人員提供醫療服務，醫療機構將難以為繼。如果醫養結合工作開展在沒有基本醫療或合療保險的醫療機構中，醫養結合工作將難以推進。無論一級、二級或是三級醫療機構，運營問題與客戶來源十分重要，只有對外經營，負擔起醫療機構運轉的基本開支，才能更好地支持內部養老機構的醫療需求，以實現良性的醫養結合服務。在技術層次與資金扶持上與綜合醫院相比無明顯競爭優勢的前提下，二級康復醫院在開展醫養結合工作時，應明確發展方向，明晰自身定位，在服務質量、服務標準、服務多樣性上狠下功夫。學習與摸索不同的運營形式，增強機構靈活性，滿足老齡化社會對醫療康復護理的養老需求。增強自身的優勢，樹立品牌。

生命的長度表現為人口平均預期壽命，生命的質量體現在人口健康預期壽命。人民對美好生活的向往，就是我們奮斗的目標。對于美好生活的向往同樣也是長者的需求，坐落于西安榮華清荷園康養社區旁的榮華康復醫院，將盡最大努力，使更多長者的晚年生活有滋有味、多彩紛呈。

（作者單位為西安榮華康復醫院）

[作者簡介：連娜（1978—），女，陜西西安人，碩士，行政院長，研究方向：老年病的診斷、治療與預防，醫療管理，醫養結合。]

參考文獻

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