急性白血病住院患兒合并肺炎的影響因素分析

袁慧宏， 張曉艷， 曹莎莎， 何夢雪

感染是兒童急性白血病除復發以外最重要的死亡原因[1-2]。臨床上白血病患兒治療期間合并肺部感染多見[3]，主要與化療后患兒體內免疫系統抗感染能力低下、小兒呼吸道自身易感染的生理構造有關[4]。肺部感染會導致呼吸衰竭、全身感染，甚至休克，威脅生命[5]。預防和控制白血病患兒發生肺部感染，對改善其預后及生存質量尤為重要。本研究對急性白血病住院患兒肺炎情況進行調查分析，以探索白血病住院患兒發生肺炎的影響因素，提出預防對策，為有針對性的臨床治療護理提供實證依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1-12月上海兒童醫學中心急性白血病住院患兒共1 346例，男848例，女498例，中位年齡5.0（3.0，8.0）歲。納入標準：①明確診斷為急性白血病的住院患兒；②自愿入選和配合研究，并簽署知情同意書。排除標準：①遠處轉移、復發或多臟器功能衰竭的患兒；②預期壽命≤30 d的患兒。根據我國衛生部2012年頒布WS-382肺炎診斷標準[6]，95例確診并發肺炎，1 251例為非肺炎。

1.2 方法

參考相關文獻和兒童血液腫瘤科、呼吸科、感染科專家意見，納入以下因素分析對白血病住院患兒發生肺炎的影響，包括個人史、疾病史、治療史與既往史。其中個人史包括年齡、性別、身高、體重、入院時間、白細胞（WBC）計數、主要照護者、家庭月收入等；疾病史包括白血病類型、是否初發、是否復發等；治療史包括肺炎前化療藥物使用情況、骨髓穿刺、腰椎穿刺等操作情況；既往史包括既往感染等。調查問卷經3位兒童血液腫瘤副主任及以上醫師、1名兒童血液腫瘤主任護師、1名感染科醫師、1名呼吸科醫師進行內容效度評價，內容效度指數（CVI）=0.88。

1.3 資料收集

采用問卷調查的方法收集資料，個人史、疾病史、治療史與既往史均由醫院信息管理系統（HIS）查詢獲得并登記。本研究共完成調查問卷1 346份。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0進行數據錄入與處理，符合正態分布的數據，采用（x±s）表示其平均水平和離散趨勢，假設檢驗用t檢驗或方差分析；呈非正態分布的數據，則采用中位數（四分位數）表示其平均水平和離散趨勢，假設檢驗采用秩和檢驗。先進行單因素分析，再將具有統計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 發生肺炎相關因素的單因素分析

1 346 例白血病住院患兒中95例并發肺炎，發生率為7.1%，單因素分析結果顯示7個變量的影響有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 白血病住院患兒并發肺炎相關因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of potential risk factors for pneumonia in hospitalized pediatric patients with leukemia

表1（續）Table 1（continued）

2.2 發生肺炎相關因素的多因素logistic回歸分析

以是否發生肺炎為因變量，對單因素分析有統計學意義的因素作為自變量賦值，進行多因素logistic回歸分析，具體賦值方法見表2。

對于以上單因素賦值之后進行二分類logistic回歸分析，結果顯示急性非淋巴細胞性白血病、初發病例和使用糖皮質激素是白血病住院患兒發生肺炎的危險因素（P＜0.05）；使用大劑量阿糖胞苷是白血病住院患兒發生肺炎的保護因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

從初診開始重視肺炎防治，尤其對于急性非淋巴細胞性白血病患兒，以降低白血病住院患兒肺炎發生率。由表3結果可見，急性非淋巴細胞性白血病、初發病例是白血病住院患兒發生肺炎的危險因素（P＜0.05）。相對于急性淋巴細胞性白血病患兒，急性非淋巴細胞性白血病患兒患肺炎風險明顯較高（OR=7.468，P＜0.001），與賈月萍等[7]、張楠楠等[8]研究結果一致。在疾病緩解前，急性非淋巴細胞白血病患兒與急性淋巴細胞白血病患兒相比，不僅中性粒細胞數量少，而且白細胞功能也偏低[9]。而中性粒細胞具有趨化、吞噬和殺菌的作用，中性粒細胞減少與功能降低會增加機體感染的風險。

表2 白血病住院患兒發生肺炎相關因素的多因素分析賦值Table 2 Variables and their value assignment in multivariate analysis of risk factors for pneumonia in hospitalized pediatric patients with leukemia

表3 白血病住院患兒發生肺炎相關因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors for pneumonia in hospitalized pediatric patients with leukemia

與常規按序化療患兒相比，初發白血病患兒發生肺炎的可能性更高（OR=3.352，P=0.002）。國內外研究結果顯示，初始誘導緩解化療的白血病患兒感染率高于鞏固強化治療，更高于維持治療[10-13]。初發病例腫瘤負荷大而機體免疫力低下，同時初始誘導緩解治療階段患兒細胞免疫及體液免疫更易受到損傷[14]。Biswal等[15]認為初始誘導緩解階段感染風險增加還與粒細胞缺乏、黏膜損傷、有創操作、骨髓穿刺和輸血有關。另外，化療周期長，骨髓抑制期明顯延長，使得患兒的感染率較后期治療期增加[16-17]。同時，使用大劑量阿糖胞苷是白血病住院患兒發生肺炎的保護因素（OR=0.389，P＜0.05）。大劑量阿糖胞苷化療方案出現在白血病患兒治療的鞏固強化及維持期間，此期間白血病患兒的感染率低于初發的誘導緩解期患兒。大劑量阿糖胞苷對肺炎的影響再次印證了初發患兒患肺炎風險 高。

由此可見，從患兒初診開始，就應該積極落實預防肺炎的各項措施及相關宣教，包括用藥、衛生、活動/運動、個人防護、呼吸功能鍛煉等。在診療初期，患兒、家長承受了身體照護、治療配合、臨床決策等諸多責任，心理、社會、經濟方面均有較大壓力，因此首次住院期間的日常照護、不良反應等方面需要醫護人員密切關注[18]。王園園等[19]也指出，初診白血病患兒家長除了希望掌握疾病和治療相關知識外，還渴望掌握更多癥狀的預防、早期識別及護理技能。

特殊用藥會影響急性白血病患兒肺炎發生率，尤其需要關注。使用糖皮質激素是白血病住院患兒發生肺炎的獨立危險因素，患兒發生肺炎的風險更高（OR=2.589，P=0.019），此研究結果與Dare等[16]、章正華等[20]、李玲等[21]的研究結果一致。一方面，糖皮質激素可降低白細胞的趨化、吞噬功能，減少T、B淋巴細胞[20]，另一方面，糖皮質激素通過抑制非氧化過程和損害溶酶體活性來抑制單核、巨噬細胞殺死細菌或真菌的能力[22]，導致患兒免疫功能異常，增加機體感染的可能。另外，糖皮質激素具有的抗炎功能能夠較強地抑制免疫及炎性反應，且沒有抗菌作用，從而導致感染率的增高[23]。因此，章正華等[20]認為，對于應用糖皮質激素的患者，應及時應用免疫增強劑以加強免疫力，預防感染。同時，對于使用糖皮質激素的患兒，若出現咳嗽、咯痰、發熱等呼吸系統感染癥狀，一定要引起重視，積極診斷和治療，避免拖延加重肺炎。

綜上所述，急性非淋巴細胞性白血病、初發狀態、使用糖皮質激素是白血病住院患兒發生肺炎的危險因素。因此對于白血病患兒，護理應從初診開始重視肺炎的防治，尤其對于急性非淋巴細胞性白血病、使用糖皮質激素的患兒尤為如此。只有積極落實防治措施、正確實施早期評估，才能有效降低白血病患兒肺炎的發生 率。