貴州城鎮家庭醫療與醫保支付制度的銜接問題探討

周允

摘要：文章主要分析了近幾年貴州省在家庭醫療與醫保支付方面的主要舉措，在眾多的舉措中提煉出家庭醫療和醫保支付制度兩者間的銜接保障的主要問題，包括差異化醫保支付、連續計算起付線和家庭醫療按人頭付費制度，捎帶提及醫聯體總額預付制，同時，針對問題提出了完善的建議。

關鍵詞：家庭醫療；醫保支付；按人頭付費

家庭醫療體系的構建是為了更好地服務于分級診療制度，而醫保支付在家庭醫療體系中起著舉足輕重的作用，總體而言，家庭醫療對醫保的作用主要體現在醫保付費的控制，而醫保對家庭醫療體系的構建主要起到引導和支持作用。

目前，有關家庭醫療與醫保支付的政策和方案在可操作性方面還有需要加強之處，以下主要從醫療保險需方的差異化醫保支付和起付線規定，醫療保險供方的家庭醫療按人頭付費制度和醫聯體總額預付制等方面來進行闡述。

一、家庭醫療與醫保支付制度現狀分析

（一）差異化醫保支付

差異化醫保支付是指對于醫療機構的住院報銷比例予以提高，對符合規定的轉診住院患者通過規定起付線和支付比例的不同幅度，從而將基層醫療衛生機構和二、三級醫院的醫保支付差距拉開，達到合理引導就醫流向的目的?！顿F州省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》、《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》和《貴州省關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》都提到了差異化醫保支付，需要合理拉開三級醫療機構間的報銷水平差距?！顿F州省推進醫療聯合體建設和發展實施方案》主要提及的是要在醫聯體內完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付。《貴州省整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》具體規定：“住院各級起付標準和支付比例范圍分別為：省級不高于1500元、不低于50%，市級不高于800元、不低于60%，縣級不高于400元、不低于70%，鄉級不高于100元、不低于80%?！币陨险咴谔峒安町惢t保支付的同時，或多或少都提到了轉診與非轉診的區別。在 《2018年度貴州省新型農村合作醫療補償指導方案》中具體規定轉診與非轉診差異化補償政策，如表1。

從表1中可以看出經轉診的與非轉診的Ⅰ類和Ⅱ類醫療機構的起付線分別差了500元和800元，報銷比例上分別差了25%和35%，當然，Ⅰ類和Ⅱ類醫療機構醫保支付本身也有差別，而且也發現轉診與否對醫保差異化支付起著至關重要的作用。可以說，通過這種差異化的方式，對合理引導患者到基層就醫起到了一定的作用。

（二）連續計算起付線

《貴州省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》、《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》、《貴州省關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》和《貴州省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》中提到為了引導居民到基層就診，對符合規定的上轉住院患者可以連續計算起付線，對下轉患者繼續康復治療的取消起付線。

對“雙向轉診”患者連續計算醫保起付線，也即俗稱的門檻費。以城鎮職工醫保政策規定為例：省級不高于1500元，市級不高于800元，縣級不高于400元，鄉級不高于100元。也就是說患者在一級醫院花費100元可以報銷，三級醫院花費800元才可以報銷。而如果患者先到一級醫院就診，再通過轉診到二級醫院，就只需要支付不到100元門檻費，就可以啟動醫保報銷。對患者來說，連續計算起付線的確是一項非常切實的措施。

（三）家庭醫療按人頭付費制度

《貴州省關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》和《貴州省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》兩項意見指出：對于基層醫療服務，應當以家庭醫生簽約服務為基礎，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向上級醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用，探索將按人頭付費與慢病管理兩者相結合。同時，對于按人頭付費的基本醫療的范圍要進行確定，包括基本醫療服務費用、醫保目錄內的藥品和簽約醫生服務費等。

按人頭付費，是指按月或其他特定時間（通常為1 年）根據醫生服務的人數支付一筆固定的費用，在此期間，醫生提供合同規定的一切醫療服務，不再另外收費。家庭醫療在醫保支付上實行按人頭付費有其必要性和可行性：1.按人頭付費可以有效控制日益增長的醫療費用尤其是門診的醫療費用，在這種預付制的作用下，上至醫療機構，下至醫務人員，都會積極主動地采取措施幫助患者控制醫療費用，比如采取低成本的診治方式，減少“小病大治”，對于目前醫療服務市場上存在的過度醫療行為起到主動約束作用。2.為避免日后需提供更為昂貴的醫療服務，基層醫療服務會更注重預防性藥物和服務的使用，間接地要求醫務人員重視疾病的預防，讓參保人員早預防、早檢查、早發現、少吃藥，逐漸將工作的重心從三級預防向一級、二級預防轉移，實現預防為主，防治結合的目的。3.按人頭付費相較于其他的支付方式更為簡便易行，也較為容易控制和管理。

（四）醫聯體總額預付制

《貴州省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》、《貴州省推進醫療聯合體建設和發展實施方案》、《貴州省關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》和《2018年度貴州省新型農村合作醫療補償指導方案》中都提及了在分級診療和家庭醫療的基礎上，探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫?？傤~付費，其中《貴州省推進醫療聯合體建設和發展實施方案》更是進一步提到城市中應逐步建立醫療集團，縣（市、區）逐步建立醫共體，探索對人、財、物統一管理模式下的緊密型醫聯體。同時，要完善價格引導、薪酬分配、利益分配、財政補償等機制，根據各自功能任務在醫聯體內形成合理有效的“利益共同體”?！?018年度貴州省新型農村合作醫療補償指導方案》：“鼓勵探索對與家庭醫生（包括鄉村醫生、全科醫生或家庭醫生團隊）簽約的服務對象，因病情需要向上級醫院（尤其是在與基層醫療機構建立醫共體的上級醫院）轉診時優先享受綠色通道和優質醫療服務，在新農合報銷政策上可給予適當傾斜?！?/p>

二、家庭醫療與醫保支付制度亟待完善之處

（一）差異化醫保支付引導基層就診力度有待加強

差異化醫保支付在目前實施過程中存在的不足：1.差異化醫保支付針對不同情況利用經濟成本這一手段引導患者做出先到基礎醫療機構就診的決定，醫療服務作為一種剛性需求，有研究標明通過醫保差異化報銷政策來引導患者分級診療對低收入群體更有效果，而高收入群體則效果甚弱。而且可能會使患者無法按照自己的需要進行就醫；2.除了差異化醫保支付從經濟層面進行引導之外，并無其他配套政策強制落實基層首診制度，這將會減弱醫保對基層首診的分流作用；3.由于轉診在差異化醫保支付中所起到的重要作用，但目前對于轉診，除了在《2018年度貴州省新型農村合作醫療補償指導方案》中規定有轉診備案管理，對于跨省異地就醫轉診有《貴州省新型農村合作醫療跨省異地就醫備案制度和聯網結報轉診流程規范（試行）》，其他尚無更詳細的的規定；4.患者到基層就醫除了從經濟層面考慮，還需要考慮基層的服務水平和患者的就醫習慣?；鶎俞t療機構的設備或者是基層醫務人員的技術水平較低，僅僅通過差異化醫保支付是無法從根本來解決問題的。

（二）連續計算起付線引導基層醫療積極性有待提高

連續計算起付線其落腳點也在于轉診，而且是符合規定的上轉住院患者，但具體何種情形是符合規定，尚無明確指出。符合轉診情況下，基層醫療機構的醫療資源會受到影響，如何激發基層醫療機構轉診的積極性就顯得尤為重要。門檻費降低后啟動醫保，可能會使醫保費用會有上漲的趨勢，但控制醫保費用是我們醫改的一個目的，因此這一問題要引起我們重視。

（三）家庭醫療按人頭付費制度引導醫?？刭M方式有待探索

以基層首診為基礎，與家庭醫療相結合的按人頭付費的預付制是改革的方向，但是還需要考慮以下問題：1.出于壓縮醫療服務成本的目的，基層醫療服務可能會采取推諉重病患者，選擇接收癥狀較輕、住院時間較短的相對“健康”患者，甚至會根據年齡、健康狀況等因素選擇簽約對象。同時可能將并不需要轉診的患者轉向上級醫療機構，以減少醫保費用的；2.在按人頭付費的驅使下，會出現醫生對醫療服務次數的限制使用，對高質量、高成本的治療方案予以放棄，而醫療機構則會對新的檢查技術、診療方法和治療藥物進行規避，長此以往，打擊醫務人員工作積極性，醫療機構缺乏競爭意識，將會降低整體的醫療水平和服務質量，最終也就不利于患者的診療，加劇醫患之間的矛盾。1998 年切爾諾在《關于管理型保健對衛生保健費用增長的影響》中指出：管理型保健導致的費用減少只是過渡性的，并不是長期趨勢；新技術是導致衛生費用上升的驅動因素；按人頭付費只是通過延緩使用新技術來抑制醫療費用的增長，省錢的技術可能更易被采用，增加費用的技術的傳播速度降低。

三、完善家庭醫療與醫保支付制度的建議

（一）落實配套措施完善差異化醫保支付

針對差異化醫保支付在實施過程中出現的不足，提出以下建議：1.對于基層首診我們目前主要采取引導的方式，隨著家庭醫生簽約的逐步完成，應當制定較為強制的措施，根據各地的具體情況，規定一個時間截點作為基層首診的開始時間；2.在轉診的監督管理方面，除了轉診備案之外，還應當制定較為完備的轉診指南，內容包括轉診過程中各類參加者的分工職責、規范的臨床轉診標準和流程、轉診過程可能出現的特殊情況的處理等；3.要改變患者的就醫習慣，讓患者相信基層醫療，必須加強基層醫療機構的設施建設以及提高基層醫務人員的醫療水平，定期讓基層醫務人員到上級醫療機構學習，讓上級醫師到基層中教導基層醫務人員；4.在不斷推進醫保按病種付費的基礎上，可以探索按病種限治的診療措施，規定各級醫療機構的診療病種和服務范圍，不符合條件并且不經轉診的患者降低報銷比例甚至不予報銷。

（二）明確轉診完善連續計算起付線

符合規定的上轉住院患者可以連續計算起付線，這里所謂的“符合規定”我們需要將其具體化，比如規定特定的病種或者是慢性病的急性發作期可以上轉，也就是要很好地界定上轉的疾病和情形。對 “雙向轉診”患者，尤其是醫聯體內的上轉患者連續計算醫保起付線，實施在現有人均定額結算標準基礎上增加結算的激勵政策，可以調動醫療機構之間主動進行分工協作的積極性，為患者接受連續性治療提供了保障。要在降低門檻費的基礎上控制好醫保費用，就要切實發揮家庭醫生的“守門人”作用。

（三）控費基礎上提高服務質量完善家庭醫療按人頭付費制度

在實施按人頭付費的過程中，切不能單純的減少成本：1.確定按人頭付費是預付制而非后付制，也就是按“定點”的人頭付費而非按“就診”的人頭付費，同一個人多次在同一個醫療機構就診也只能算一人，這一前提就解決了按人頭付費會導致醫療機構分解就診次數，通過增加就診次數獲取更多“人頭”的問題；2.要克服轉診中的問題，既要做到不耽誤患者病情，又不會增加不必要的轉診，如前所述，需要有完備的轉診條件和轉診流程，對于轉診的患者實現差異化醫保支付，提高患者參與的積極性；3.醫療的發展離不開新技術的使用，新技術的使用又必然會導致醫療費用的增加，一味地回避新技術的使用并非長久之計，在以收定支的基礎上，需要有一個恰當的費用增長機制；4.按人頭付費的情況下保證醫療服務質量至關重要，一方面可以通過醫療保險機構作為第三方，設定醫療機構的準入制度以及與醫療機構簽訂協議現在其行為，另一方面可以由醫保機構和衛生行政部門協同對醫療機構定期考核，將技術水平、服務態度、工作效率、醫療質量、收費價格納入考核體系，與醫療費用一同監管。

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*基金項目：貴州省教育廳高校人文社會科學研究“貴州城鎮家庭醫療體系構建與醫保支付制度的銜接研究” （項目號：14ZC013）。

（作者單位：貴州醫科大學醫學人文學院）