急性壞疽性膽囊炎的CT診斷價值

劉松，胡道予，彭俊紅

急性壞疽性膽囊炎(acute gangrenous cholecystitis)是急性膽囊炎中最為嚴重的一種類型，多由急性單純性和化膿性膽囊炎發展而來，其具有病情重、發病快等特點，需要及時手術治療，所以早期診斷尤為必要。影像學檢查通常可對急性膽囊炎做出正確診斷，但對急性壞疽性膽囊炎卻常難以給出明確診斷，容易延誤治療。本研究旨在探討CT對壞疽性膽囊炎的診斷價值，為臨床選擇治療方案提供依據。

表2 兩組的CT觀察指標比較結果

材料與方法

1.病例資料

搜集2013年4月-2017年10月我院經手術病理確診的急性膽囊炎患者352例，選擇其中術前行CT平掃及增強掃描的74例患者，排除合并肝硬化(14例)、膽囊腫瘤性病變(6例)、膽道腫瘤性病變的患者，最后共49例患者納入本組研究。49例急性膽囊炎患者中，急性壞疽性膽囊炎13例，其中男6例，女7例，年齡23～79歲，平均(60±15)歲；急性非壞疽性膽囊炎患者36例，其中男14例，女22例，年齡24～81歲，平均(61±13)歲。急性壞疽性膽囊炎組與急性非壞疽性膽囊炎組的年齡差異無統計學意義(P>0.05)。急性壞疽性膽囊炎的診斷以病理光鏡下見膽囊壁全層出現大片壞死物為準。所有患者均在影像檢查后1周之內行手術治療。

2.檢查方法

49例患者均行MSCT平掃及雙期增強掃描。CT檢查采用飛利浦64排CT Ingenuity Core 128行全腹部螺旋掃描, 掃描參數：管電壓120 kV，管電流262 mA，螺距0.984，掃描層厚0.625 mm，重建層厚5 mm。CT增強掃描以3 mL/s流率高壓注射80 mL非離子型碘對比劑(碘普羅胺注射液370) 及30 mL生理鹽水后行雙期增強掃描，注藥開始后30 s行動脈期掃描，60 s后行門脈期掃描。

3.圖像分析

按照觀察指標分別記錄所有病例的CT征象，由兩位高年資醫生閱片，并以討論形式對患者的CT征象形成一致意見。閱片觀察指標包括：①膽囊壁改變。同時測量膽囊最厚處厚度與最薄處厚度，取其平均值為膽囊壁厚度；膽囊壁有無強化，若有強化，觀察膽囊壁強化是否連續。②膽囊腔改變。測量膽囊最大橫徑和膽汁CT值；有無膽囊壁或膽囊腔內積氣，是否合并膽囊周圍或腹腔積氣；有無合并膽囊結石。③膽囊周圍情況。有無膽囊周圍炎(膽囊周圍脂肪層是否清晰)；鄰近肝實質有無一過性強化。

4.統計學分析

結 果

1.伴發基礎疾病情況

13例急性壞疽性膽囊炎患者中，合并糖尿病5例，高血壓6例，冠心病5例；36例急性非壞疽性膽囊炎患者中，合并糖尿病11例，高血壓15例，冠心病17例，兩組間伴發基礎疾病的發病率差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者伴發基礎疾病的發病率比較

2.兩組CT觀察指標分析結果

在急性壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎兩組的CT圖像觀察指標中，膽囊最大橫徑、膽汁CT值、膽囊壁厚度、是否合并膽囊結石、膽囊周圍炎及鄰近肝實質強化征象在兩組間的差異無統計學意義(P值均>0.05，表2)；膽囊壁強化不連續或不強化、膽囊壁和/或膽囊腔內積氣兩項指標在急性壞疽性膽囊炎組中的發生率高于非壞疽性膽囊炎組，差異有統計學意義(P<0.05，圖1～3)。

膽囊壁強化不連續或不強化診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為 84.62%，特異度為86.11%，假陰性率為15.38%，假陽性率為13.89%，陽性預測值為68.75%，陰性預測值為 93.94%(表3)。

膽囊壁和/或腔內積氣診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為38.46%，特異度為97.22%，假陰性率為61.54%，假陽性率為2.78%，陽性預測值為83.33%，陰性預測值為81.40%(表3)。

圖1 壞疽性膽囊炎患者，男，53歲。a) 軸面CT增強掃描示膽囊壁前壁強化不連續(白箭)，可見局灶性無強化區，代表膽囊壁缺血、壞疽，可見鄰近肝實質一過性強化影(黑箭)；b) 軸面CT增強掃描示膽囊壁強化不連續(白箭)，鄰近肝實質強化(黑箭)及膽囊周圍滲出性改變； c) 冠狀面CT增強掃描示膽囊壁強化不連續(箭)，鄰近肝實質強化及膽囊內結石影。

表3 相關觀察指標對急性壞疽性膽囊炎的診斷效能(%)

討 論

急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎中的一種特殊類型,占急性膽囊炎的10%～40%[1]，其病情發展迅速，若不及時處理，可導致并發癥(如膽囊穿孔、膽囊周圍膿腫、彌漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能衰竭等)發生率增高，致死率可提高15%～50%[2]。急性壞疽性膽囊炎多見于中、老年患者，Fagan等[3]認為，年齡大于51歲是急性壞疽性膽囊炎的風險因素之一，而張志強[4]研究認為，年齡≥60歲是壞疽性膽囊炎的危險因素。本研究中，急性壞疽性膽囊炎患者的平均年齡 為(60±15)歲，急性非壞疽性膽囊炎患者的平均年齡為(61±13)歲，提示高齡可能是急性膽囊炎甚至壞疽性膽囊炎的危險因素，與相關文獻報道相符[4]，但急性壞疽性膽囊炎組與急性非壞疽性膽囊炎組的年齡差異無統計學意義，考慮可能是由于高齡亦是急性膽囊炎的風險因素之一，且急性壞疽性膽囊炎多由非壞疽性膽囊炎進展而來，故兩者無明顯差異。

急性壞疽性膽囊炎常發生在糖尿病、高血壓、冠心病基礎上，特別是合并糖尿病患者，因糖尿病患者常合并自主神經病變，導致膽囊收縮功能下降，膽囊排空延遲，容易形成膽囊結石，同時高血糖有利于細菌生長和繁殖，且糖尿病患者免疫細胞的吞噬性和趨化性等免疫功能下降，更易罹患感染性疾病，所以糖尿病患者發生急性膽囊炎的概率也隨之提高[5]。糖尿病常累及全身各個血管，導致血管基底膜增厚、動脈粥樣硬化，從而引起組織器官缺血、缺氧，而膽囊的主要供血動脈來自肝右動脈的分支—膽囊動脈，缺少其它側支循環[6]，因此更易發生缺血壞疽。本研究中，合并糖尿病、高血壓及冠心病的發生率在急性壞疽性膽囊炎組與非壞疽性膽囊炎組間差異無統計學意義，但是不能排除糖尿病、高血壓及冠心病是急性壞疽性膽囊炎的風險因素，考慮可能是由于糖尿病、高血壓及冠心病亦能增加罹患急性膽囊炎的風險，故兩者無明顯差異。

急性壞疽性膽囊炎病理表現為膽囊壁的透壁性炎癥、缺血性壞死[7]。Morfin等[8]于1968年首次描述急性壞疽性膽囊炎的病理生理過程。急性膽囊炎初發病時，病變僅局限于黏膜層，表現為黏膜充血水腫，此時稱為急性單純性膽囊炎，多由膽囊結石阻塞膽囊頸或膽囊管，造成膽囊內膽汁淤積，繼發細菌感染而造成，炎性病變如繼續發展可累及膽囊壁全層，因局部充血、水腫導致膽囊壁的張力增高，從而影響膽囊動脈供血以及壓迫膽囊靜脈的回流，最終導致膽囊缺血壞疽甚至穿孔[9]。本組13例急性壞疽性膽囊炎患者中10例(10/13)合并膽囊結石，36例急性非壞疽性膽囊炎患者中31例(31/36)合并膽囊結石，提示膽囊結石是急性膽囊炎發生的重要因素，但是對于鑒別壞疽性與非壞疽性膽囊炎并無價值。

非膽石性急性壞疽性膽囊炎發病率較低，約占急性膽囊炎的2%～15%，常繼發于與膽囊疾病無關的應激反應之后，如嚴重燒傷、感染、創傷、嚴重的全身系統性疾病等[10]。由于種種應激反應造成機體內臟血流量下降，可導致膽囊缺血，同時胃腸、膽道等手術切除迷走神經分支、長期禁食、肝硬化以及妊娠婦女導致體內雌激素水平增高等均可造成膽囊排空障礙，而膽囊排空障礙和膽囊缺血可致膽汁瘀滯，腸道定植細菌定位轉移，膽囊抵抗細菌的能力減弱，引起急性膽囊炎，進一步因膽囊相應的生理及解剖特點發展成非膽石性急性壞疽性膽囊炎[10]。本組49例急性膽囊炎中非膽石性急性壞疽性膽囊炎3例(6.1%，3/49)，在3例非膽石性急性壞疽性膽囊炎中僅1例為繼發于嗜鉻細胞瘤術后，其余2例無明顯誘因。

圖2 急性壞疽性膽囊炎患者，女，52歲。a) 軸面CT增強掃描示膽囊增大，膽囊壁不強化，膽囊周圍見滲出性改變，鄰近肝臟可見一過性強化影；b) 軸面CT增強掃描示膽囊壁少許積氣(箭)。 圖3 急性壞疽性膽囊炎患者，女，56歲。a) 軸面CT增強掃描示膽囊腔及膽囊壁內積氣，肝周亦見氣泡影(箭)，肝周積液； b) 軸面CT增強掃描示膽囊壁強化不連續(箭)，肝周積液，可見膽囊周圍滲出性改變。

急性膽囊炎具有典型的CT表現，包括膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊壁強化、膽囊周圍炎、膽囊周圍積液、膽囊鄰近肝臟強化等[11,12]，術前診斷并不困難。本組49例患者均術前診斷為急性膽囊炎，但對壞疽性膽囊炎的診斷符合率較低，術前僅3例膽囊腔內有明顯積氣的患者正確診斷為壞疽性膽囊炎。與非壞疽性膽囊炎可行保守治療不同的是，急性壞疽性膽囊炎進一步發展可造成膽囊穿孔及膽汁性腹膜炎，甚至休克死亡，因此，壞疽性膽囊炎患者必須及時進行手術治療[13]。對于急性壞疽性膽囊炎的手術方式，過去常采用開腹膽囊切除術，但開腹手術創傷較大，術后易發生感染等并發癥，所以現在越來越多的醫院開展腹腔鏡治療，但對于Calot三角區嚴重粘連、無法分離者，仍以開腹膽囊切除術為首選[14]。因此早期明確診斷，可以幫助臨床外科醫師選擇合理的治療方式，從而減少患者并發癥的發生，降低病死率，將急性壞疽性膽囊炎從急性膽囊炎中鑒別出來，就顯然很有必要。

本組資料顯示，膽囊橫徑、膽囊壁厚度、膽囊周圍炎及鄰近肝實質強化在急性壞疽性膽囊炎與急性非壞疽性膽囊炎兩組中差異無統計學意義，提示這些征象只是代表了膽囊壁水腫和炎癥浸潤，難以區分急性壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎。正常情況下，膽囊壁在增強CT上表現為均勻連續的強化，與周圍肝實質分界清晰[15]。壞疽性膽囊炎膽囊壁壞死主要基于膽囊壁血供障礙，Wu等[16]研究發現，其在增強CT上表現為膽囊壁的低灌注狀態，Chang等[17]亦發現膽囊壁強化方式是鑒別急性壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎的可靠征象。本研究發現，膽囊壁強化不連續或不強化在壞疽性膽囊炎中的發生率高于非壞疽性膽囊炎，差異具有統計學意義(P<0.01)，其診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為84.62%，特異度為86.11%。本組13例壞疽性膽囊炎中9例表現為膽囊壁強化不連續，2例表現為不強化，提示膽囊壁血供障礙。本組36例非壞疽性膽囊炎中5例表現為膽囊壁強化不連續，考慮可能與慢性膽囊炎急性發作，膽囊壁伴潰瘍有關。

膽囊繼發產氣細菌感染時，可引起膽囊腔內或膽囊壁內積氣，具有極高的膽囊壞疽和穿孔發生風險，有文獻報道其死亡率可高達15%[18,19]。本組13例壞疽性膽囊炎中5例可見膽囊壁和/或腔內積氣， 36例非壞疽性膽囊炎中僅1例可見膽囊腔積氣，發生率差異有統計學意義(P<0.01)，其診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為38.46%，特異度為97.22%。這可能是由于膽囊繼發產氣細菌感染，產生大量的氣體及膿液，使膽囊極度膨脹、壓力增高，從而導致膽囊壁壞死，肌層剝離，氣體聚積在膽囊腔內或壁間，因此通過膽囊壁或腔內積氣診斷急性壞疽性膽囊炎的特異度較高。

本組5例出現膽囊積氣的壞疽性膽囊炎患者中2例可見膽囊周圍積氣，提示膽囊壁壞疽、穿孔。膽囊腔內積氣時，CT可見氣-液平，伴有氣-液平的膽囊炎常易被誤診為十二指腸球部、結腸肝區、膽囊十二指腸瘺等，當發生膽囊穿孔、膽囊周圍積氣時，更容易誤診為消化道穿孔[18,20,21]。CT上通過仔細觀察膽囊與周圍腸管的關系、腸管的連續性、膽囊與十二指腸瘺口等通常可資鑒別[20,21]。與壞疽性膽囊炎不同的是，發生膽囊十二指腸瘺時膽囊通常不擴大，氣體會聚集在膽囊腔內，但不會出現在膽囊壁。本組1例患者膽囊腔內及膽囊壁內見氣泡影，肝周亦可見小氣泡影，術前診斷并未注意膽囊壁及肝周氣泡影，故診斷為急性膽囊炎、膽囊十二指腸瘺；術后回顧分析誤診原因，主要因為對壞疽性膽囊炎及膽囊穿孔的認識不足，沒有仔細觀察膽囊壁及肝周情況，主觀認為膽囊內氣體為膽囊十二指腸瘺所致。

相關報道認為CT發現膽汁密度增高和T1WI序列上的高信號膽汁有利于急性膽囊炎的診斷[16,22]，可能與黏膜脫落、膽汁濃稠、膽囊出血等因素有關，Fidler等[22]的研究發現急性膽囊炎中膽汁密度增高的發生率達33%。本研究中急性壞疽性膽囊炎組[(14.7±6.1) HU]與非壞疽性膽囊炎組(15.3±7.3) HU]的膽汁CT值差異并無統計學意義(P>0.05)，提示依靠膽汁CT值鑒別壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎并不可靠。

綜上所述，急性膽囊炎具有典型的CT影像表現，多可以做出正確診斷。急性壞疽性膽囊炎雖然術前診斷較困難，但仍具有特征性CT表現，膽囊壁強化不連續或不強化、膽囊壁和/或腔內積氣(有或無膽囊周圍積氣)可以作為鑒別急性壞疽性與非壞疽性膽囊炎的重要征象。