子宮動脈化療栓塞治療子宮切口妊娠的臨床價值

謝志江，呂維富，胡漢金，戴家應，慈 靖

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院影像科,合肥 230001；2.安徽醫科大學附屬安慶醫院，安慶 246003 )

子宮切口妊娠是剖宮產術后的遠期嚴重并發癥之一，是指受精卵在子宮切口處著床和發育，是臨床上較少見的一種特殊的異位妊娠，有文獻報道約占異位妊娠的0.15%[1-2]。隨著剖宮產的增加，切口妊娠發生率也在逐年上升[3-4]。因受精卵著床于子宮切口瘢痕處，該處局部組織血管和肌層無法適應胚胎發育需要，導致胚胎發育延緩或死亡，孕早期可出現不規則陰道流血等先兆流產現象，如不能明確診斷為子宮切口妊娠而盲目行刮宮治療，可能導致流產不全、大出血甚至危及生命。本文以安徽醫科大學附屬安慶醫院收治的子宮切口妊娠患者為例，探討子宮動脈化療栓塞術治療子宮切口妊娠的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年9月至2017年9月安徽醫科大學附屬安慶醫院收治60例剖宮產子宮切口妊娠患者為研究對象，所有患者均有剖宮產史，其中治療組32例，年齡26～39歲，平均(32.26±4.45)歲，剖宮產距離發病時間9個月至15 年，平均(6.37±3.91)年。對照組 28 例，年齡 24～42歲，平均(31.50±1.60)歲；剖宮產距離發病時間 1～10 年，平均(5.77±2.92)年；所有患者均有停經史，時間為34～107 d，平均為(57.65±17.05)d。58例有陰道出血，其中清宮術后大出血4例，藥流后陰道流血不止2例，人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)不同程度升高，674～87 383 U/L，術前均經過彩超明確診斷，彩超提示子宮切口病灶最大直徑平均為(3.69±2.47)cm。子宮動脈化療栓塞術前及終止妊娠前均取得患者及家屬同意并簽署手術知情同意書，并獲得醫院倫理委員會批準通過。行清宮或宮腔鏡電切治療，所得宮腔內物送病理檢查，均可見壞死絨毛或胚胎組織。

1.2方法

1.2.1對照組給予米非司酮聯合甲氨蝶呤(MTX)治療 米非司酮50 mg，每天2次，口服，連服3 d，MTX肌內注射50 mg/m2，通常情況下每天1次，酌情可重復給藥1次?；颊哐?HCG明顯下降、B超顯示妊娠包塊周圍血供明顯減少后在B超引導下行清宮術。治療組給予子宮動脈化療栓塞術?；颊哐雠P位，取右側股動脈為穿刺點，常規消毒鋪巾。局部麻醉后采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，引入5F動脈鞘，插入5F COBRA(COOK)或5F子宮動脈(COOK)導管行分別行兩側髂內動脈造影明確子宮動脈位置，再分別超選擇插管至兩側子宮動脈造影，明確子宮動脈走行及子宮切口妊娠供血血管后，于兩側子宮動脈各灌注MTX 40 mg后于透視下用混有對比劑用MTX 20 mg浸泡的適量560～710 μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，待子宮末梢血管基本消失，子宮動脈血流明顯減緩時，追加1～2條(1 mm×2 cm)明膠海綿細條栓塞子宮動脈主干，再行兩側髂內動脈造影，以子宮染色消失，兩側子宮動脈呈殘根樣，髂內動脈其他分支通暢為栓塞滿意。術畢行穿刺點壓迫15 min后加壓包扎。術后48 h行清宮術，所得清宮物均送病理檢查。

1.2.2子宮切口妊娠患者子宮動脈造影表現 治療組32例患者行子宮動脈造影：動脈期均見子宮體積不同程度增大，雙側子宮動脈亦不同程度增粗、迂曲。造影晚期均見病灶不同程度染色。胚胎染色部位多位于子宮下段(圖 1)。而因清宮或藥流大出血的子宮切口妊娠患者的造影表現為：兩側子宮動脈增粗、迂曲，并可見部分對比劑外溢，病灶區局部染色濃密，造影劑彌散延遲。子宮動脈化療栓塞治療后造影顯示子宮動脈閉塞、血供完全阻斷、胚胎染色消失(圖2)。

A:左側子宮動脈造影；B：右側子宮動脈造影

圖1 切口妊娠動脈栓塞前DSA

A:左側子宮動脈造影；B：右側子宮動脈造影

圖2 切口妊娠動脈栓塞后DSA

1.3觀察指標 患者的術中出血量、術后血β-HCG值恢復正常時間、住院時間及月經恢復時間。

2 結 果

2.1兩組患者手術出血量、血β-HCG恢復正常時間比較、住院時間及月經恢復時間 治療組均順利完成子宮動脈化療栓塞術及清宮術，手術成功率為100%，手術出血量(44.31±69.44)mL，β-HCG恢復至正常的時間為(24.70±4.80)d，平均住院時間(10.61±4.83)d，月經恢復正常時間為(44.10±5.60)d。 對照組22例患者順利行清宮術，6例出現清宮大出血，其中3例出血量大于500 mL，經急診子宮動脈栓塞而止血；對照組成功率為78.57%。術中出血量為(195.45±241.43)mL，β-HCG恢復至正常的時間為(37.50±4.10)d，住院時間為(21.40±3.80)d，月經恢復正常時間為(62.50±9.50)d。兩組患者治療成功率、術中出血量、術后血β-HCG水平恢復正常時間、住院時間及月經恢復時間比較差異均有統計學意義 (P<0.05)。

2.2兩組術后并發癥比較 兩組患者術后1～3 個月月經均來潮。治療組2例術后出現低熱，給予對癥治療后好轉。2 例出現輕度惡心、嘔吐及腹痛給予對癥治療后好轉，所有患者未出現盆腔感染、子宮缺血壞死及異位栓塞等嚴重并發癥發生。對照組4例出現惡心、嘔吐。

3 討 論

子宮切口妊娠是指孕卵著床于子宮切口處的一種特殊的異位妊娠，其發病率不足0.15%[1-2]。因其發病率低而常常難以引起臨床的重視，往往導致誤診、誤治。子宮切口妊娠的診斷主要根據臨床表現及婦科彩超檢查[5]。子宮切口妊娠的早期診斷相當重要，在患者清宮之前，尤其是患者有剖宮產病史的，要考慮到子宮切口妊娠。在明確診斷下再行治療，既可以減少患者痛苦，降低風險，也可以降低醫療不良事件、醫療事故的發生。

確診子宮切口妊娠應盡早積極治療，治療目的在于殺死滋養細胞清除胚胎組織，避免大出血，保留生育功能[6]。目前已用于臨床的治療方法主要為保守治療、手術治療、介入治療等。保守治療是利用藥物治療來殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保留生育功能等，但并不是所用保守治療都能達到上述目的，據報道有少數病例因保守治療效果不佳導致子宮破裂大出血，出血難以控制而導致切除子宮[7]。手術治療的主要方式有妊娠組織清除、雙側髂內動脈結扎及全子宮切除。因需手術治療時患者病情較重，一般以急診為主，因出血量較大，往往難以單純性行病灶清除或行雙髂內動脈結扎，因子宮動脈血供豐富，常伴有其他側枝供血，單純性行病灶清除或行雙髂內動脈結扎不能控制出血，往往需切除子宮。切除子宮對患者損傷大，且對于那些有生育要求的患者將是一個沉重的打擊。經過多年的臨床實踐，子宮動脈栓塞已成為婦產科出血性急診的主要治療方法之一。而子宮切口妊娠作為特殊的異位妊娠同樣也有大出血的可能，為治療切口妊娠，子宮動脈化療栓塞治療也逐漸被臨床認可。

子宮動脈化療栓塞術治療子宮切口妊娠具有以下優點：(1)行雙側子宮動脈造影可明確妊娠部位或出血部位，行子宮動脈化療栓塞可達到迅速止血的目的；(2)提高局部藥物濃度。行雙側子宮動脈MTX灌注時，藥物能直接進入妊娠組織血管內，提高藥物效價。栓塞用明膠海綿是經MTX浸泡的，可以延長藥物作用局部組織時間，從而提高藥物效價[8-10]；(3)用明膠海綿顆粒行子宮動脈遠端或末梢栓塞，再用明膠海綿條栓塞子宮動脈主干，不僅可使胚胎因血供減少或缺血而導致胚胎死亡，而且可減少栓塞后周圍側枝血管形成所造成的再出血，亦可減少清宮或宮腔鏡電切時出血；(4)明膠海綿為中期栓塞劑，于術后2～3周被機體吸收，子宮動脈重新開放，避免了永久性栓塞劑導致血管閉塞所造成的對將來子宮供血影響而產生的并發癥,不會因栓塞而增加子宮缺血壞死的危險[11]；(5)相對于單純MTX保守治療無孕齡周期的限制，對于孕齡較大者亦安全有效；(6)對于未生育的年輕女性或有生育要求的婦女，可避免子宮切除，保留生育功能[12]，且術后患者反應輕，并發癥少，恢復快，減輕了患者精神及身體上的創傷，提高了患者生活質量。

隨著國家全面放開二胎政策，剖宮產病例的增加，子宮切口妊娠的發病率可能亦有所增長，而子宮動脈化療栓塞術配合清宮術是治療切口妊娠安全、有效、微創的方法，具有手術出血少、創傷小、恢復快、住院時間短、保留患者生育能力、提高了患者的生活質量等特點，值得臨床推廣。