枸櫞酸局部抗凝在高危出血患者連續性血液凈化中的應用

潘素節 劉涉泱 冉景兵 周干 王飛杰

[摘要] 目的 枸櫞酸局部抗凝（Regional citrate anticomagulation，RCA）在高危出血患者連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）中的應用。方法 方便選擇該院于2016年8月—2018年8月間收治的148例急性腎損傷需行CRRT的患者，按照是否進行抗凝治療劃分2組，RCA組88例患者，行CBP共283例次；無抗凝組60例患者，行CBP共176例次，評估兩組凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及血管通路、濾器凝血情況。結果 RCA組與無抗凝組患者治療前后PT、FIB、TT、APTT指標值比較均差異無統計學意義（t=1.803、1.818、1.464、0.299、1.906、1.604、1.590、1.703，P>0.05）。RCA組血管通路凝血0級占69例（78.41%），高于無抗凝組17例（28.33%），差異有統計學意義（χ2=50.389，P<0.05）；濾器凝血0級占70例（79.55%），高于無抗凝組18例（30.00%），差異有統計學意義（χ2=49.556，P<0.05）。結論 采用RCA在高危出血患者連續性血液凈化治療中安全性較高，對患者凝血功能影響較小。

[關鍵詞] 枸櫞酸；局部抗凝；出血；連續血液凈化

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（c）-0016-03

[Abstract] Objective The application of regional citrate anticoagulation （RCA） in continuous blood purification （CBP） in patients with high-risk bleeding. Methods A total of 148 patients with CRRT who underwent CRRT in our hospital from August 2016 to August 2018 were convenient selected and enrolled in this study. According to whether or not anticoagulant therapy was performed， 88 patients were enrolled in the RCA group， and 283 patients underwent CBP. No anticoagulation group of 60 patients， 176 CBP were performed. The prothrombin time （PT）， fibrinogen （FIB）， thrombin time （TT）， activated partial prothrombin time （APTT）， vascular access， and filter coagulation were evaluated. Results There were no significant differences in the values of PT， FIB， TT and APTT between the RCA group and the non-anticoagulation group （t=1.803， 1.818， 1.464， 0.299， 1.906， 1.604， 1.590， 1.703， P>0.05）. In the RCA group， the vascular accession level 0 accounted for 69 cases （78.41%）， higher than the non-anticoagulation group 17 cases （28.33%），the difference was statistically significant（χ2=50.389， P<0.05）； the filter coagulation grade 0 accounted for 70 cases （79.55%）， higher than the anti-coagulation group of 18 cases （30.00%），the difference was statistically significant（χ2=49.556， P<0.05）. Conclusion RCA is safer in the treatment of patients with high-risk bleeding in continuous blood purification， and has less effect on coagulation function.

[Key words] Citrate； Local anticoagulation； Hemorrhage； Continuous blood purification

連續性血液凈化是多種血液凈化技術的總稱，治療目的是幫助清除機體血液中有害物質及過多水分；CBP臨床應用優勢包括平穩的血流動力學、不斷清除血液中毒素、炎性介質，維持機體水電解質平衡，保證酸堿平衡[1-2]。CBP清除機制包括利用彌散、對流、吸附原理清除溶質；利用超濾及滲透原理清除過多的水。目前CBP技術在臨床重癥疾病救治過程中發揮獨特優勢，適應癥包括嚴重膿毒癥、重癥胰腺炎、腦出血、多發傷等，大部分接受CBP治療的患者本身伴有高危出血傾向，因此臨床實施CBP治療時使用抗凝劑存在較大風險，可能加重出血，嚴重危及患者生命安全[3-4]。為了預防出血并發癥，臨床嘗試多種抗凝措施，如局部肝素、魚精蛋白等，但均存在一定局限性。近年來RCA因其無體內抗凝作用，可有效預防出血并發癥，逐漸在臨床普及應用。文章方便選擇該院于2016年8月—2018年8月間收治的148例急性腎損傷需行CRRT的患者，分析應用RCA與無抗凝的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的148例急性腎損傷需行CRRT的患者，按照是否進行抗凝治療劃分2組，RCA組88例，包括男50例、女38，年齡范圍在17～86歲，平均為（51.0±16.3）歲，行CBP共283例次。原發病：嚴重膿毒癥19例、重型顱腦外傷10例、多發傷15例、腦出血12例、急性重癥胰腺炎20例、產后出血12例。無抗凝組60例患者，包括男36例、女24例，年齡范圍在17-85歲，平均為（52.0±16.5）歲，行CBP共176例次。原發病： 嚴重膿毒癥15例、重型顱腦外傷8例、多發傷11例、腦出血10例、急性重癥胰腺炎8例、產后出血8例。

1.2 方法

①CBP方法：兩組均選擇股靜脈置管，血濾機型號：Prismaflex機、濾器 M100 ；HF440機、濾器TU-300-00。采用CVVH治療模式；置換液速度2 000～3 500 mL/h；血流速度120～180 mL/min。治療時間為連續24 h以上或日間間斷治療12～16 h的重癥患者。選擇前稀釋模式，置換液按照一定比例配置置換液。②抗凝方法：觀察組常用局部枸櫞酸抗凝：配置低鈉低堿基無鈣置換液，準備好4%枸櫞酸鈉抗凝劑與10%葡萄糖酸鈣注射液。開始治療時，將枸櫞酸鈉于血管路動脈端輸入，輸注速度是血流速度的1.2～1.5倍；將葡萄糖酸鈣自靜脈端輸入，輸注速度是枸櫞酸的6.1%；上機后每隔2、4、6、8 h或根據情況監測濾器后離子鈣及體內血離子鈣濃度， 同時檢測血氣分析、電解質，濾器后離子鈣目標值0.2～0.4 mmol/L，體內血離子鈣目標值0.9～1.2 mmol/L，根據鈣濃度及時調整枸櫞酸與葡萄糖酸鈣輸注速度，同時根據血氣調節碳酸氫鈉的劑量；每6、12 h檢測凝血功能（PT、FIB、TT、APTT）。對照組：無抗凝劑 治療前常規沖洗濾器及管路，用生理鹽水1 000 mL加肝素鈉12 500 u循環預沖濾器及管路，保留30 min后將肝素沖凈，之后開始予無抗凝劑血液凈化治療。

1.3 觀察指標

檢測兩組患者凝血功能；評估兩組患者血管通路及濾器凝血情況，結果可劃分為0～3級，0級表示透析器與管路無凝血；I級：部分凝血；II級嚴重凝血；III級：超過半數的纖維凝血[7]。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 評估兩組凝血功能

RCA組與無抗凝組患者治療前后PT、FIB、TT、APTT指標值比較均差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。

2.2 評估兩組血管通路及濾器凝血情況

RCA組患者血管通路及濾器凝血0級所占比例高于無抗凝組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

血液凈化治療順利進行的重要前提即為有效抗凝，危重患者接受血液凈化治療，因患者本身可能伴隨出血傾向，因此行血液凈化治療過程中應盡量避免全身抗凝治療[8]。RCA原理是指在體外循環中從動脈端輸入枸櫞酸鈉后，進入血液后枸櫞酸根離子與鈣離子結合，形成枸櫞酸鈣，枸櫞酸鈣可有效減少血液中的鈣離子，破壞凝血酶生成，有效抗凝；同時在靜脈端輸入離子鈣，恢復體內凝血功能[9]。

研究結果表明RCA組與無抗凝組患者治療前后PT、FIB、TT、APTT指標值比較均差異無統計學意義（P>0.05）；RCA組患者血管通路及濾器凝血0級所占比例高于無抗凝組（P<0.05）。分析原因發現，RCA治療優勢在于體外抗凝效果明顯，不會影響患者全身凝血功能，應用安全性較高；此外RCA生物相容性較好，輸入后對白細胞、血小板影響較小，對黏附因子表達抑制效果較好。但RCA操作復雜，如操作不當則可能導致風險。血液游離鈣參與正常凝血過程，局部枸櫞酸抗凝治療中在血液進入體外循環后輸入枸櫞酸，自血液進入體內前輸入游離鈣，結果表明治療后對患者凝血功能無影響[10]。此外治療過程中定時監測患者體內游離鈣水平，根據結果及時調整鈣輸入速度，監測抗凝治療安全性，判斷抗凝有效性。此外RCA患者護理要點為監測血氣、血鈉變化，了解患者機體水電解質變化，維持體內及過濾器后鈣離子目標值，觀察RCA治療是否存在并發癥風險，及時處理低鈣、高鈉等風險，降低RCA治療風險[11]。結果表明RCA治療對患者全身凝血功能影響較??；枸櫞酸鈉輸入治療后，參加三羧酸循環，代謝產物為碳酸氫根和鈉離子，RCA治療可能導致代謝性堿中毒和高鈉出現。而臨床可通過降低透析液中的碳酸鹽及低鈉濃度積極預防[12]。

綜上所述，采用RCA在高危出血患者連續性血液凈化治療中安全性較高，對患者凝血功能影響較小，不會加重患者的出血傾向。枸櫞酸體外局部抗凝不僅出血發生率低、濾器使用時間延長，而且能避免肝素抗凝所致的血小板減少癥。

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（收稿日期：2018-11-20）