重度主動脈瓣狹窄患者的福音：不開胸主動脈瓣置換

心臟是人體最重要的器官之一。血液循環的發現者英國醫學家哈維說：“太陽是世界的心臟，心臟是人體的太陽”。一顆健康的心臟每天要跳動10萬次，為身體提供富含氧氣的血液。

主動脈瓣位于心臟的核心位置，控制著心臟泵出到全身的血液。正常情況下，主動脈瓣由菲薄、半透明狀的三個半月形的瓣葉構成，在平均壽命內將打開和關閉超過20億次。

然而，主動脈瓣瓣葉可受多種病因的影響而增厚，發生纖維化和鈣化，致使瓣葉僵硬，活動度下降，同時三個瓣葉之間也可粘連和融合，開放受限，瓣葉不容易移動或完全打開。隨著時間的推移， 會削弱心臟的收縮力， 減少心臟所能泵出的血量，從而引起包括胸痛、運動時呼吸急促、疲倦、心悸和暈厥等癥狀，活動能力受到限制，嚴重的出現心功能衰竭、暈厥、心源性休克甚至猝死等。

主動脈瓣病損到一定程度需要更換人工瓣膜，臨床上稱為主動脈瓣置換。傳統的主動脈瓣置換是創傷相對較大的手術，需要在患者全身麻醉以及體外循環的輔助下進行，也就是說手術需要在心臟暫時停止跳動的情況下進行，瓣膜更換后讓心臟重新工作。

開胸手術對主動脈瓣置換一度是瓣膜更換的標準手術方式，但臨床實踐中有相當一部分患者由于各種各樣的原因不能接受這種創傷較大的手術，例如年齡較大、對手術的耐受性差、既往接受過開胸手術等;肺部有疾病者，手術后氣管插管很難拔除，心衰晚期的患者外科手術的風險也非常大，這些患者可能都失去了手術的機會。

據阜外醫院牽頭的全國多家醫院的調查結果表明：在老年主動脈瓣狹窄的患者中，超過三分之一由于種種原因沒有接受外科手術，其中癥狀性主動脈瓣狹窄的患者兩年死亡率高達50%以上。醫生顧慮手術風險而未實施手術的原因是全身麻醉和體外循環，如果不需要全身麻醉和體外循環就能進行主動脈瓣置換，就能大大降低上述患者的風險。

進入21世紀，經導管主動脈瓣置換技術（TAVR）在這種背景下應運而生，為廣大患者帶來了希望。顧名思義，經導管主動脈瓣置換技術就是通過導管對主動脈瓣進行置換，是心臟微創手術的一種，患者可以在清醒狀態下或人工導眠狀態下進行手術。

醫生通過股動脈或頸動脈或其他部位插入一導管，然后經導管將一縫制人工瓣膜（生物瓣）的架體送至原病損的主動脈瓣膜處并釋放，原來的病損瓣膜被擠壓在架體外，新的人工瓣膜即刻工作。整個手術過程無需體外循環輔助，也不需要輸血，創傷小，患者術后恢復快，即刻可以活動或進食，3-5天后就可出院。

TAVR技術自問世以來走過了16個年頭，已經成為了常規治療手段，是治療重度主動脈瓣狹窄的主要方法之一，至今全世界共計有近40萬患者從中獲益。最早該技術應用于不能外科手術的患者，隨著技術的進步和器械的改進，手術效果越來越好，目前該技術已被ACC/AHA指南、ESC指南推薦適用于外科高危和中危的患者，也就是說對于能常規外科手術的患者，TAVR治療的效果并不比開胸手術差。但在患者的舒適度和術后康復方面，TAVR治療要優越得多，術后生活質量的改善更加明顯，因此越來越多的患者愿意接受TAVR治療。

對于嚴重心衰患者或心源性休克患者，TAVR可能是目前唯一有效的治療方法，既往接受外科開胸手術，人工瓣膜毀損者，TAVR治療更是毋庸置疑。

在第68屆美國心臟病學會科學年會（American College of Cardiology，ACC）上，針對低危主動脈瓣狹窄患者的臨床研究——Partner 3研究和Evolut等研究結果的發布，均表明對于低危的重度主動脈瓣狹窄患者，接受TAVR的患者1年期死亡、卒中、再住院的復合終點事件發生率顯著低于接受外科手術者，這意味著外科低危的患者也可以接受TAVR手術，重度主動脈瓣狹窄的TAVR時代全面來臨。

自2010年國內首例TAVR手術以來，我國的TAVR技術已經走過了近十年歷程，目前全國可行TAVR手術的中心有20個省市逾80家醫院，總共完成手術2000余例。

阜外醫院作為全國最大的心臟病診治中心，已完成300余例手術，并指導全國30余家大型醫院開展該項手術，累計完成500余例，居國內前列。

我們率先建立了全國首個TAVR評估核心實驗室，構建了包括內科介入醫生、心外科醫生、麻醉科醫生、影像科醫生、護理團隊、康復團隊在內的TAVR團隊。多年來我們團隊基于中國瓣膜病患者二葉瓣發病率高、鈣化程度重的特點，總結出更符合中國患者的TAVR理念，于2014年在美國經導管心臟病治療大會開幕式上使用Venus-A國產瓣膜完成中國二葉式主動脈瓣重度狹窄患者的TAVR手術直播，這是我國瓣膜病領域在國際頂級學術會議的第一次手術直播。

2015年，團隊在國內開展了第一個TAVR多中心臨床注冊研究（Venus-A研究），是國際上最早將二葉式主動脈瓣狹窄患者納入臨床研究的中心。2016年、2018年阜外醫院作為牽頭單位先后開展兩項關于國家瓣膜病現狀的調查研究（China-DVD 研究和China-VHD研究），是目前國際上最大的瓣膜性心臟病注冊隊列研究，也將對中國瓣膜性心臟病的患病情況有一個更全面的認識。

除此之外，為了給TAVR患者提供長期規范的遠期隨訪和疾病管理，2018年9月9日，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院成立了TAVR病友俱樂部，將為患者提供術前咨詢、術后康復管理等服務。

有效的術后管理需要醫患雙方的互動，管理小組將定期訪視、督促和提醒患者進行必要的臨床檢查，并將檢查結果及時匯總給醫生，醫生根據檢查結果和患者的臨床癥狀，及時給出正確的建議。患者有不適可隨時與管理小組聯系，及時告知病情變化，以便得到及時處理。俱樂部還搭建了專用網絡平臺，為每位患者建立電子檔案，患者可隨時與俱樂部的專職人員聯系，可提前安排復診和預約相關檢查。俱樂部還將定期舉行主題講座、專家與患者的交流、患者之間的交流等活動。

吳永健：主任醫師、教授、博士生導師;中國醫學科學院阜外醫院冠心病中心副主任、結構性心臟病中心副主任;中華醫學會心血管病學分會委員、中華醫學會心血管病分會青年委員會副主任委員;歐洲心臟病學會Fellow（FESC）、美國心血管造影與介入治療學會會員（FSCAI）;中華醫學會心血管病分會結構性心臟病學組副組長，北京醫學會心血管病分會副主任委員，北京醫學會心血管病分會結構性心臟病學組組長，中國醫師協會心血管病分會常務委員，中國醫師協會中西醫結合醫師分會、中國醫師協會心臟康復專家委員會主任委員。北京市首屆“金牌好醫生”獲得者、2018年獲第二屆國家名醫盛典“國之名醫“稱號、2018年“白求恩式好醫生”提名獎。

主要從事冠心病和瓣膜性心臟病防治研究，是國內開展冠心病介入手術量最大、難度最復雜的術者之一，同時也是國內最早開展不開胸經導管主動脈瓣置換（TAVR） 手術的術者之一。多年來致力于TAVR技術的推廣，協助國內多家中心開展TAVR技術，培養了大批介入專業人才。擅長危重復雜冠心病的介入治療，不開胸經導管進行主動脈瓣膜置換等。