2型糖尿病患者幽門螺桿菌再感染因素分析

田利華，薛亞男，謝軍

幽門螺桿菌（H.pylori，HP）感染是一種常見的感染性或傳染性疾病，目前我國感染率仍達50%［1］，2型糖尿病（T2DM）患者HP 感染率高于非糖尿病者，且T2DM 患者HP 根除率較低［2］。糖尿病（DM）人群的惡性腫瘤患病率較高［3］，HP 感染的 T2DM 患者更易發生消化道腫瘤，而根除HP 可降低胃癌發生風險［4］。積極抗 HP 治療仍然是 T2DM 患者的巨大挑戰，抗HP 治療后再感染更是治療的難題。了解HP再感染原因對抗HP 治療至關重要。本文旨在探討T2DM患者中HP陽性患者根除HP治療后再感染的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年5月—2017年1月在河北港口集團有限公司港口醫院內分泌科住院患者179例。納入標準：根據1999年WHO糖尿病診斷標準確診為T2DM，且患者使用降糖治療（胰島素和/或口服降糖藥物）。排除標準：合并糖尿病急性并發癥、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、妊娠或哺乳者；合并急慢性感染者及使用其他影響糖代謝的藥物者；近4周曾使用抗菌藥物、鉍劑和質子泵抑制劑等藥物者。本研究得到河北港口集團有限公司港口醫院倫理委員會的批準，所有研究對象均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 179例患者中經13C 尿素呼氣試驗檢測 HP 陽性者 108例，予以四聯抗 HP 治療 2 周，口服：雷貝拉唑（波利特，10 mg/片，1片/次）、枸櫞酸鉍鉀（麗珠得樂，0.3 g/片，2片/次；每片相當于鉍劑標準計量110 mg）、克拉霉素（克拉仙，0.25 g/片，2片/次）和阿莫西林膠囊（阿莫靈，0.5 g/粒，2粒/次），以上藥物均為2 次/d。停藥后4 周復查13C 尿素呼氣試驗檢測HP 陰性者97例繼續隨訪，于48 周時再次行13C 尿素呼氣試驗檢測HP，根據檢測結果分為HP 陽性組23例及HP 陰性組74例。與48 周時行13C 尿素呼氣試驗復測HP 的同一天，由專業人員測量及記錄患者的一般資料，包括性別、血壓、年齡、身高、體質量、體質量指數（BMI）、月收入（根據2016年秦皇島市就業人員平均工資為2 930元/月，月收入＜3 000元為低收入，≥3 000元為高收入）、DM病程、吸煙史、飲酒史、是否使用胰島素及使用胰島素劑量等。

1.2.2 生化檢查 97例受檢者空腹12 h 后（與48 周時行13C尿素呼氣試驗復測HP 同一天）清晨抽取肘正中靜脈血（2 mL），由本院檢驗科專業人員測定糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血尿酸（UA）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、肌酐（Cre）、空腹血糖（FPG）、空腹C肽（F-CP）、尿白蛋白與肌酐比值（ACR），測量未使用胰島素者的空腹胰島素（Fins）；并完善糖尿病慢性并發癥的評估。采用親和層析高壓液相方法檢測HbA1c（Premier Hb9210）；采用電化學發光法檢測血C 肽及血胰島素（Roche E411）；生化室Hitachi LST008 生化儀檢測各項血液生化指標。

1.2.3 糖尿病并發癥診斷標準 （1）糖尿病微血管并發癥的診斷。包括糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病。糖尿病視網膜病變的診斷基于眼底鏡檢查、眼底照相及既往激光光凝治療；糖尿病腎病的診斷基于微量白蛋白尿，定義為ACR ≥30 g/mol（晨尿，檢測2次）。（2）糖尿病大血管并發癥的診斷。包括腦血管疾病、冠心病、外周動脈粥樣硬化。腦血管疾病定義為：既往有短暫性腦缺血發作、缺血性或出血性卒中。冠心病的診斷根據患者既往病史，包括心絞痛的癥狀、冠狀動脈CT 或造影。外周動脈粥樣硬化的診斷根據血管彩色超聲，超聲采用GE LOGIQ-E（美國）。

1.2.4 HP檢測 禁食12 h后采用北京海德潤醫藥集團有限公司生產的尿素［13C］片呼氣試驗藥盒和北京賽爾福知心科技有限公司SHB-300013C呼氣分析儀檢測，診斷標準為DOB值≥4為陽性，視為HP感染，＜4為陰性。進行13C尿素呼氣試驗檢測HP 前必須停用質子泵抑制劑至少2 周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周。

1.3 統計學方法 采用統計分析軟件SPSS 19.0進行統計分析，正態分布數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布數據采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二分類Logistic回歸分析HP再感染的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T2DM 患者中 HP 感染率 T2DM 患者中 HP 感染率為60.3%（108/179）；經2周抗HP治療后，4周時行13C 尿素呼氣試驗檢測HP，HP 根除率為89.8%（97/108）；97例 HP 陰性患者繼續于 48 周時行13C 尿素呼氣試驗檢測HP，HP再感染率為23.7%（23/97）。

2.2 HP 陰性組與HP 陽性組一般資料比較 HP 陽性組患者DM 病程、HbA1c 水平均高于HP 陰性組（P＜0.05）；HP 陰性組月收入≥3 000 元患者比例高于HP 陽性組（P＜0.05）；2組間年齡、性別、BMI、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、TG、TC、LDL-C、HDL-C、ALT、AST、FPG、F-CP、Fins、ACR、Cre、UA、吸煙史、飲酒史、是否使用胰島素及使用胰島素劑量等指標差異無統計學意義（P＞0.05）。2組間的糖尿病慢性并發癥中糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、冠心病、腦血管疾病的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），HP陽性組外周動脈粥樣硬化的發生率高于HP陰性組（P＜0.05）。見表1。

2.3 HP 再感染的影響因素 篩選出組間比較中差異有統計學意義的指標，進行二分類Logistic回歸分析，進一步了解以上指標與T2DM患者HP再感染的關系。以是否發生HP 再感染（是=1，否=0）為因變量，DM病程、HbA1c、月收入≥3 000元（是=1，否=0）、外周動脈粥樣硬化（是=1，否=0）因素為自變量，結果表明DM病程長、HbA1c水平高為發生HP再感染的危險因素（P＜0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of characteristics between two groups表1 2組患者一般資料比較

Tab.2 Binary Logistic regression analysis of the impact factors on HP reinfection表2 HP再感染危險因素的二分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 根除HP治療的重要性 1994年國際癌癥研究機構將HP定為胃癌的Ⅰ類致癌原。研究顯示，腸型胃癌（占胃癌大多數）的發生是HP感染、環境因素和遺傳因素共同作用的結果［5］。因此HP 感染是目前預防胃癌最重要的可控的危險因素［4］。Wang等［6］采用Meta分析證實了HP感染與T2DM之間的相關性，尤其是在T2DM患者中，HP感染在其整個發病進程中起著重要協同致病作用。因此，根除HP 感染對T2DM患者尤為重要。

3.2 T2DM 患者發生HP 感染的可能機制 目前我國人群 HP 感染率達 50%［1］；HP 感染的年復發率為0.3%～41.46%［7］。本研究顯示，T2DM 患者中 HP 感染率為60.3%；經2 周抗HP 治療后，停藥4 周時HP根除率達89.8%；48周時HP再感染率為23.7%。HP陽性組 DM 病程、HbA1c 水平均高于 HP 陰性組，提示HP 再感染可能與糖尿病病程的延長和血糖控制不佳有關。HP 陰性組月收入≥3 000 元患者比例高于HP陽性組，提示低收入人群的再感染率高于高收入人群，HP感染是傳染性疾病，源于家庭的社會經濟狀況低下、衛生知識缺乏、衛生狀況不良等可致HP 在家庭內傳染。在調整了其他影響因素后，DM病程長、HbA1c水平高是HP再感染的危險因素。以上可能的原因包括：（1）T2DM 患者病程越長，胃部微血管越易發生病變［6］，如微循環障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚，血流減少，血氧交換能力降低；導致胃腸黏膜再生修復能力下降，防御能力減弱，使HP易于侵入并感染等。（2）糖尿病患者微血管病變及高血糖非酶糖基化使得自主神經受損，出現胃腸運動功能障礙、胃排空延遲，加重HP 對黏膜的損害。（3）胃部微血管病變、胃腸功能失調導致抗HP藥物吸收效果差。（4）T2DM 患者頻繁應用抗生素，可能會導致HP耐藥性的產生［4］。

3.3 HP 感染對 T2DM 的作用 HP 感染與 DM 可能互相影響：（1）HP感染會產生多種細胞因子［8］，如白細胞介素（IL）-6 和腫瘤壞死因子（TNF）-α 可直接誘導血管內皮炎，增加脂質合成，導致微血管功能不全和動脈粥樣硬化。（2）HP 感染可導致慢性炎癥反應［9-10］，炎癥反應加速胰島β 細胞功能衰竭，增加胰島素抵抗，導致糖代謝紊亂［11］。（3）感染HP的T2DM患者易發生DM 慢性并發癥［13］。本文亦顯示HP 陽性組患者的外周動脈粥樣硬化的發生率高于HP 陰性組。

綜上所述，在T2DM患者中，DM病程、HbA1c是HP 再感染的危險因素。建議將HP 檢測作為T2DM患者的常規檢測項目之一，重視T2DM患者根除HP治療后的長期隨訪管理，加強血糖的控制對于HP感染與復發的治療具有意義。本文不足之處在于研究樣本量較少、隨訪時間較短，研究結果尚需更多研究證明。