雙層加強(qiáng)縫合法聯(lián)合皮膚輪匝肌切除治療先天性下瞼內(nèi)翻的療效觀察

董莉莉，曹國平，竇裕平

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州，225300）

先天性下瞼內(nèi)翻是眼科臨床上的一種常見病，尤其在亞洲人中發(fā)病率較高。如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致角膜炎、角膜潰瘍、角膜斑翳等，除了會(huì)帶來畏光、流淚等不適外，還會(huì)對(duì)視力和外觀帶來影響[1]。我院在2015.01-2018.08期間采用雙層加強(qiáng)縫合法聯(lián)合皮膚輪匝肌切除治療先天性下瞼內(nèi)翻，并與單層縫合聯(lián)合皮膚輪匝肌切除法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

選取2015.01-2018.08在我院就診的先天性下瞼內(nèi)翻患者38人，其中：男17人，女21人，年齡：3-49歲，隨機(jī)分為兩組。觀察組20人36眼，采用雙層加強(qiáng)縫合法聯(lián)合皮膚輪匝肌切除術(shù)；對(duì)照組18人32眼，采用單層縫合法聯(lián)合皮膚輪匝肌切除術(shù)。所有患者均為首次手術(shù)，均有輕重不一的眼部發(fā)紅、流淚、異物感等刺激癥狀，其中部分患者已有角膜云翳甚至斑翳形成。

1.2 方 法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，排除結(jié)締組織疾病、代謝性疾病、傳染性疾病及其他身體炎癥，檢查未見其他身體傷口有明顯瘢痕增生，術(shù)前常規(guī)滴用抗生素眼水3天,3次/天。

1.2.2 手術(shù)方法14歲以下及少部分14歲以上不能配合者采用全身麻醉手術(shù)，其余采用2%利多卡因1.5ml患側(cè)下瞼局部皮下浸潤麻醉。觀察組具體手術(shù)步驟為：下瞼距瞼緣1.5mm處用亞甲藍(lán)畫線，自淚小點(diǎn)外側(cè)始，至略大于瞼內(nèi)翻范圍處，沿畫線處切開皮膚及眼輪匝肌，在輪匝肌下分離至暴露瞼板下緣、下瞼縮肌腱膜及眶隔。用6-0可吸收線進(jìn)行第一層縫合，將切口上唇近瞼緣處輪匝肌縫合至瞼板下緣或下瞼縮肌腱膜處，調(diào)整縫線松緊度，使睫毛朝向正確、下瞼緣呈正常或輕度外翻狀態(tài)，視病情縫合1-3針，結(jié)扎固定后修剪切除多余的皮膚及眼輪匝肌。然后用6-0絲線做第二層加強(qiáng)縫合，從切口上唇皮膚面進(jìn)針，經(jīng)過瞼板下緣或下瞼縮肌腱膜處，從下唇皮膚面出針，注意兩層縫合處位置要水平錯(cuò)開，不要重疊，調(diào)整縫線位置，注意避免下瞼緣過度外翻。對(duì)照組參照觀察組手術(shù)步驟，但僅做第二層縫合，使下瞼緣呈正常或輕度外翻狀態(tài)。術(shù)后6d拆線。局部滴用抗生素眼水及新淚然眼水1周，3次/天，口服抗生素3天。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1周及6個(gè)月觀察兩組患者的治療效果。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）治愈：下瞼內(nèi)翻完全矯正，向正前方及下方注視時(shí)睫毛不觸及角膜面，無外翻，臨床癥狀消失，治愈率為治愈總眼數(shù)比治療總眼數(shù)。（2）好轉(zhuǎn)：下瞼內(nèi)翻基本矯正，向下注視時(shí)仍有少量睫毛接觸角膜面，患者癥狀明顯減輕，好轉(zhuǎn)率為好轉(zhuǎn)總眼數(shù)比治療總眼數(shù)；（3）欠矯：下瞼內(nèi)翻未完全矯正，向正前方注視時(shí)仍有睫毛觸及角膜面，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，欠矯率為欠矯總眼數(shù)比治療總眼數(shù)；（4）過矯：術(shù)后下瞼外翻，瞼緣與結(jié)膜不貼附，淚小點(diǎn)移位，患者出現(xiàn)淚溢等癥狀，過矯率為過矯總眼數(shù)比治療總眼數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn),分析結(jié)果，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后1周

觀察兩組發(fā)現(xiàn)（表1）：觀察組20人36眼：治愈33眼（91.7%），好轉(zhuǎn)1眼（2.8%），過矯2眼（5.6%），無欠矯。對(duì)照組18人32眼：治愈29眼(90.6%)，好轉(zhuǎn)1眼（3.1%），過矯1眼(3.1%)，欠矯1眼（3.1%）( P＜0.05) 。

2.2 術(shù)后6個(gè)月

觀察兩組發(fā)現(xiàn)（表2）：觀察組20人36眼：治愈32眼(88.9%)，好轉(zhuǎn)2眼（5.6%），欠矯1眼（2.8%）,過矯1人（2.8%）。對(duì)照組18人32眼，失訪1人2眼，治愈22眼(73.3%)，好轉(zhuǎn)4眼（13.3%）欠矯4眼(13.3%)，無過矯(P＜0.05) 。

2.3 結(jié)果分析

通過以上數(shù)據(jù)表明，從短期療效分析：觀察組和對(duì)照組治愈率分別為：91.7%和90.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均無欠矯發(fā)生。從長期療效分析：觀察組和對(duì)照組治愈率分別為88.9%和73.3%，欠矯率分別為2.8%和13.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后1周

3 討 論

先天性下瞼內(nèi)翻在亞洲人群中高發(fā)，臨床上常見于嬰幼兒及中青年人，又稱特發(fā)性下瞼內(nèi)翻，為下瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常，常伴發(fā)倒睫。一般認(rèn)為其發(fā)病原因可能與鼻根部塌平、內(nèi)眥贅皮牽拉、瞼板及下瞼縮肌發(fā)育不良、眼瞼輪匝肌過度發(fā)育等等有關(guān)[2,3]。

3歲前的嬰幼兒睫毛細(xì)小柔軟，一般不會(huì)造成角膜損傷，也不會(huì)有明顯不適癥狀，部分患者隨年齡增長，下瞼內(nèi)翻能自然痊愈。但3歲后，患者睫毛變硬，如內(nèi)翻無好轉(zhuǎn)，則會(huì)造成角膜結(jié)膜炎、角膜潰瘍、角膜斑翳等導(dǎo)致視力下降，甚至失明的嚴(yán)重后果，同時(shí)會(huì)伴有畏光、流淚、異物感、眼紅痛等一系列不適癥狀。需盡早手術(shù)治療[4,5]。目前治療先天性下瞼內(nèi)翻有多種手術(shù)方法，如各種縫線法（褥式縫合法、連續(xù)縫合法等等），皮膚輪匝肌切除法、輪匝肌縮短術(shù)、下瞼縮肌縮短法等等[6-10]。各種方法皆有優(yōu)缺點(diǎn)，縫線法手術(shù)方便快捷,無切口，但術(shù)后早期眼瞼外翻明顯，外觀欠佳，遠(yuǎn)期又有較高的復(fù)發(fā)率[11]；皮膚輪匝肌切除術(shù)也是常用的一種術(shù)式，為切除下瞼過多的皮膚肌肉，但切除量不夠會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā),切除量過多又會(huì)導(dǎo)致下瞼外翻；輪匝肌縮短術(shù)步驟較復(fù)雜，一般用于眼瞼松弛導(dǎo)致的老年性下瞼外翻[12]。針對(duì)先天性下瞼內(nèi)翻的特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了雙層加強(qiáng)縫合聯(lián)合皮膚輪匝肌切除法作為觀察組，并設(shè)立了單層縫合聯(lián)合皮膚輪匝肌切除法作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析。經(jīng)過術(shù)后隨診觀察，從短期效果來看，觀察組和對(duì)照組療效均好，治愈率分別為：91.7%和90.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均無欠矯發(fā)生。從長期療效分析：觀察組和對(duì)照組治愈率分別為88.9%和73.3%，欠矯率分別為2.8%和13.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另觀察組中有1例45歲患者，術(shù)后6mo時(shí)仍有輕度外翻伴流淚癥狀，但給予熱敷等輔助治療后，術(shù)后12mo時(shí)已完全恢復(fù)。結(jié)果顯示：雙層加強(qiáng)縫合法遠(yuǎn)期效果上有治愈率高、復(fù)發(fā)率低的明顯優(yōu)勢(shì)。

該手術(shù)方式的特點(diǎn)及注意點(diǎn)如下：（1）所謂雙層加強(qiáng)縫合即內(nèi)層做皮下深部內(nèi)固定，將近瞼緣處肌肉縫至瞼板下緣處，視情況1-3針，外層縫合皮膚切口時(shí)穿過瞼板下緣或下瞼縮肌腱膜，一般5針。這兩層縫合均有增加垂直張力，促使內(nèi)翻的瞼緣復(fù)位的作用,雙重作用大大減少了復(fù)發(fā)率。但需注意每一層縫合時(shí)都需根據(jù)內(nèi)翻矯正情況調(diào)整縫線固定位置，切不可過度外翻，且兩層縫合需水平錯(cuò)開，不可重疊。（2）有相當(dāng)一部分患者在淚小點(diǎn)內(nèi)側(cè)靠內(nèi)眥處有倒睫存在，雖然此處倒睫不接觸角膜，但我們還是在內(nèi)層縫合時(shí)于相應(yīng)位置深層固定1針，術(shù)后長期觀察并未發(fā)現(xiàn)有造成淚小點(diǎn)外翻者。（3）術(shù)中分離至瞼板下緣時(shí)，如發(fā)現(xiàn)下瞼縮肌腱膜及眶隔附著位置異常，則在瞼板下緣處稍做分離，以減輕腱膜及眶隔組織對(duì)瞼板的牽拉。有報(bào)道稱部分患者存在下瞼縮肌腱膜附著點(diǎn)或發(fā)育異常，下瞼縮肌與眶隔一起將下瞼向后下牽引,使下瞼與眼球表面密切接觸。考華婷等曾報(bào)道：手術(shù)中將瞼板下緣游離后, 重建下瞼縮肌與周圍組織關(guān)系，即便不切除眼輪匝肌, 術(shù)中患者瞼內(nèi)翻倒睫會(huì)明顯矯正[13]。（4）在內(nèi)層縫合固定完成后，根據(jù)皮膚切口上唇的投影線切除下唇的多余皮膚，這樣可以保證皮膚去除量的精確。（5）內(nèi)眥贅皮是引起先天性下瞼內(nèi)翻倒睫的重要因素之一，如忽視內(nèi)眥贅皮的處理，則可能出現(xiàn)手術(shù)效果不佳，增加復(fù)發(fā)的可能性，但內(nèi)眥贅皮矯正后，內(nèi)眥疤痕的形成也令人擔(dān)憂[14-16]。我們認(rèn)為，倒向型內(nèi)眥贅皮對(duì)下瞼內(nèi)翻影響較大，在手術(shù)過程中，如有倒向型內(nèi)眥贅皮，則行“ L” 形皮膚切除。

綜上所述,我院采用的雙層加強(qiáng)縫合法聯(lián)合皮膚輪匝肌切除治療先天性下瞼內(nèi)翻, 術(shù)后遠(yuǎn)期治愈率高, 復(fù)發(fā)率少, 療效確切，是一種理想的手術(shù)方法。