預開通腔內血管成形聯合置管溶栓術治療急性髂股靜脈血栓形成療效與安全性評價*

盧 冉 高 涌 余朝文 聶中林 陳世遠 王孝高

蚌埠醫學院第一附屬醫院血管外科，安徽省蚌埠市 233004

即使接受正規抗凝治療的下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)患者血栓形成后綜合征(Post-thrombotic syndrome，PTS)的發生率仍可達50%[1]。廣泛的髂股靜脈血栓是PTS的獨立危險因素，髂股靜脈血栓遠期PTS的Villalta得分是遠端血栓的2.2倍，成為影響生活質量的重要因素，為了降低PTS的發病率、提高生活質量，血管外科學會和美國靜脈論壇建議要盡早實施血栓清除[2]。溶栓，尤其是導管接觸溶栓有助于恢復血流，減少阻塞和靜脈損害，降低遠期PTS的發生率，目前導管溶栓(Catheter-directed thrombolysis，CDT)已成為近幾年治療髂股靜脈血栓的首選方法[3-4]。但是，CDT仍然存在置管時間長、溶栓藥物用量大等缺點。如何進一步提高溶栓效果、優化治療方案、減少溶栓藥物用量、降低出血并發癥是CDT發展的方向[5]。本文回顧性分析2015年11月—2017年12月我院血管外科住院治療的96例髂股靜脈血栓形成患者的臨床資料，對比分析我科近年采用的小球囊預擴聯合導管溶栓在治療急性髂股靜脈血栓清除中的效果與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組96例患者中男50例，女46例；年齡21～74歲，平均年齡(55.4±15.2)歲；均為急性期血栓，造影可見明顯“雙軌征”(病程<2周，圖1A)；發生于左下肢75例，右下肢21例。根據治療方法的不同將患者分為：觀察組(42例)和對照組(54例)，其中對照組CDT治療前未行小球囊預擴，該組為早期病例(2015年11月—2016年6月)，觀察組在行CDT治療前行6～8mm小球囊預擴，為近期病例(2016年7月—2017年12月)。兩組患者在年齡、性別、患側肢體、病程、高血壓病、糖尿病、腫瘤史、手術史及術前血栓評分差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規導管溶栓治療，術前放置下腔靜脈濾器。選擇超聲引導下以患側腘靜脈或脛后靜脈切開為穿刺入路置入6F鞘管，單彎導管導絲相互配合置入Unifuse溶栓導管，連接微量泵(經溶栓導管間斷泵入尿激酶20萬U/8h，持續泵入肝素5mg/h)。定期復查下肢深靜脈造影，溶栓治療后殘留狹窄，同期選擇予以球囊擴張支架植入術，出院后口服抗凝治療并門診定期隨訪。

1.2.2 觀察組：觀察組在置入Unifuse溶栓導管前選擇6～8mm小球囊預先擴張閉塞段，開通小的流出道后再放置溶栓導管繼續溶栓治療。具體方法如下：常規預先放置下腔靜脈濾器，超聲引導下以患側腘靜脈或脛后靜脈切開為穿刺入路置入6F鞘管，導管導絲相互配合上行，路徑圖引導下通過髂靜脈閉塞段后進入下腔靜脈內，退出導管，跟入直徑為6～8mm小球囊透視下擴張病變段髂股靜脈(圖1B)，然后，單彎導管導絲相互配合置入Unifuse溶栓導管，將溶栓導管頭端置于髂總靜脈開口處(圖1C)，遠端連接微量泵，行深靜脈置管溶栓治療3～7d(經溶栓導管間斷泵入尿激酶20萬U/8h，持續泵入肝素5mg/h)。留置溶栓導管后定期復查下肢深靜脈造影，溶栓治療3～7d后如殘留狹窄(圖1D)，同期選擇直徑為10～12mm球囊擴張髂靜脈(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)(圖1E)，擴張后若回縮>1/3，隨后選擇美國Bard公司生產的Luminexx支架或波科公司的Wallstent支架(直徑12～14mm)植入支撐狹窄或閉塞病變段髂靜脈(圖1F)；除晚期腫瘤患者預期壽命短，腦梗引發偏癱長期臥床等再發血栓風險高的患者，其余大部分患者選擇治療后同期取出下腔靜脈濾器。術后常規給予低分子肝素，3～5d后過渡至口服華法林或直接選擇利伐沙班抗凝治療，將國際標準化比值(International normalized ratio，INR)控制在1.8～2.5，出院后門診定期隨訪。

1.3 觀察指標 測量兩組患者治療前、后雙側肢體膝上15cm周徑差，評估肢體腫脹緩解程度。采用血栓評分表[6]進行血栓清除效果的評價，將下肢深靜脈分為7個部分：腘靜脈、股淺靜脈遠端、股淺靜脈近端、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈，血流通暢0分，部分血流1分，無血流2分。血栓清除率=(治療前評分-溶栓后評分)/治療前評分×100%。根據血栓清除率的不同將血栓清除效果分為3級，Ⅰ級：血栓清除率<50%；Ⅱ級：血栓清除率為50%～90%；Ⅲ級：血栓清除率為>90%[7]。并統計對比2組間溶栓時間、住院時間、髂股靜脈狹窄率、支架植入率、癥狀性肺栓塞、出血并發癥、下腔靜脈濾器取出等情況。

圖1腔內治療靜脈造影資料

注：A：急性髂股靜脈血栓，可見“雙軌征”；B：小球囊預擴髂股靜脈段血栓；C：留置溶栓導管； D：全程血栓基本清除，髂靜脈狹窄；E：球囊擴張髂靜脈；F：髂靜脈支架植入，血流恢復。

2 結果

2.1 兩組治療結果比較 所有患者均順利完成手術。觀察組平均血栓清除率較對照組高，溶栓時間較對照組短，且觀察組患肢腫脹緩解較對照組更加明顯，差異具有統計學意義(均P<0.05)；但兩組間血栓清除分級、髂靜脈支架植入率及住院時間差異無統計學意義(均P>0.05)，雖然兩組間住院時間差異無統計學意義，但觀察組住院時間短于對照組，詳見表2。

表2兩組治療結果比較

2.2 兩組下腔靜脈濾器取出情況 兩組植入的均為可回收濾器，除晚期腫瘤患者預期壽命短，腦梗引發偏癱長期臥床等再發血栓風險高的患者，其余大部分患者治療后復查造影未見下腔靜脈明顯血栓，選擇同期取出下腔靜脈濾器。觀察組下腔靜脈濾器取出率為66.7%(28/42)，比較于對照組的64.8%(35/54)，差異無統計學意義(χ2=0.04,P>0.05)。

2.3 兩組圍手術期并發癥發生情況 兩組均未發生癥狀性PE。觀察組出血的發生率為7.1%(3/42)，3例均為腘窩穿刺點出血；對照組出血的發生率為9.3%(5/54)，其中1例表現為牙齦輕度出血，4例為腘窩穿刺點出血。觀察組血小板降低1例，對照組血小板降低2例。兩組間出血、血小板降低的發生率差異均無統計學意義(χ12=0.00, χ22=0.05，P>0.05)。兩組均未出現嚴重并發癥，未做特殊處理。

3 討論

CDT通過導管將溶栓藥物與局部血栓直接接觸，從而提高溶栓治療的有效性，CDT較單純抗凝或系統溶栓表現出巨大的優越性，研究報道，對于完全閉塞性下肢DVT，系統溶栓的有效性不足28%，但是CDT治療的有效性可達80%，CDT技術目前被優先推薦用于下肢DVT的治療[8-9]。但是位于髂股靜脈段血栓，考慮到髂股靜脈段血管直徑相對較粗，血栓負荷大，導致部分貼壁血栓清除困難；而且部分患者合并有髂靜脈壓迫，盆腔側枝血管開放，髂靜脈段血流少，溶栓藥物無法發揮溶栓效果；導致CDT后仍可能有血栓殘留，影響療效。并且有研究報道，CDT治療出現大出血的風險達11.0%[10]。

針對直接CDT治療存在的一些不足，進一步優化治療方案，提高溶栓效果，減少溶栓藥物用量、減少出血并發癥，近年我們開始嘗試在行CDT前采用小球囊預擴張的方法來增加血栓清除效果，通過球囊擴張壓碎血栓，增加血栓與溶栓藥物及血液中纖溶酶的接觸表面積；同時預開通流出道，可使溶栓藥物能更多地激活血液中的纖維蛋白溶酶轉化為纖溶酶，發揮溶解血栓的作用，減少溶栓后的血栓殘余并盡可能縮短溶栓治療時間。已有研究證明球囊擴張在下肢DVT導管溶栓治療中可以提高血栓清除效果[5,11]。本研究中小球囊預擴張聯合CDT后平均血栓清除率高于對照組，溶栓時間明顯降低, 差異具有統計學意義(P<0.05)。說明球囊預擴聯合CDT相較于CDT直接溶栓可以明顯提高血栓清除效率、減少對殘余血栓的置管時間。同時我們注意到髂靜脈狹窄是下肢DVT不可忽視的重要誘因，目前髂靜脈支架的植入是解決髂靜脈狹窄的一種安全有效的治療手段，可以減輕臨床癥狀，改善患者生活質量，預防血栓復發，并具有良好的中遠期通暢率[12-13]，本中心對溶栓后殘留狹窄，同期選擇直徑為10～12mm球囊擴張髂靜脈，擴張后若回縮>1/3，選擇美國Bard公司生產的Luminexx支架或波科公司的Wallstent支架(直徑12～14mm)植入支撐狹窄或閉塞病變段髂靜脈。本研究兩組髂靜脈支架植入比率差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患肢腫脹緩解較對照組更加明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組有助于改善癥狀、提高臨床療效。

血栓尚未清除前選擇球囊擴張存在的主要風險在于擴張過程中擠壓血栓導致血栓脫落。由于本組血栓患者均處于急性期髂股靜脈段血栓，且為防止治療過程中發生血栓脫落，術前常規預置下腔靜脈濾器預防。觀察組從小球囊預擴后即刻的下腔靜脈造影結果來看有38.1%(17/42)的患者濾器部位均為小的充盈缺損，考慮血栓脫落，但無癥狀性PE發生，遂未進一步行肺動脈CTA或肺動脈造影檢查，從結果來看，球囊擴張有誘發血栓脫落風險，但均為小的血栓脫落，無大塊血栓脫落，未造成明顯不良后果。對照組即刻的下腔靜脈造影結果示血栓脫落發生率為35.2%(19/54)；兩組經治療后總的血栓脫落發生率差異無統計學意義(χ2=0.28，P>0.05)。對比發現觀察組并未增加總的血栓脫落發生率。該部分患者下腔靜脈濾器均取出，發現攔有細碎血栓，因均未有明顯臨床癥狀，未做特殊治療。分析原因本次研究為髂股靜脈血栓，且多位于左側(75/96)，合并髂靜脈狹窄率高，因此在一定程度上保護了大塊血栓脫落的風險，且選擇小球囊開通流出道小，大塊血栓脫落發生的概率低，說明在濾器保護下行血栓清除治療安全可靠。但是盡管如此，球囊擴張有誘發血栓脫落的風險存在，因此對于已經明確診斷存在肺栓塞或高度懷疑肺栓塞者，以及未預先置入濾器保護的患者，行球囊預擴張還是需要慎重。

綜上，小球囊預擴聯合CDT治療急性髂股靜脈血栓較直接CDT治療具有更好的血栓清除效果、緩解癥狀、減少溶栓時間，同時并不增加圍手術期癥狀性肺栓塞的發生率。在濾器保護下行小球囊預擴聯合CDT治療急性髂股靜脈血栓安全可靠，但由于本研究缺乏術后的跟蹤隨訪，且樣本量較小，尚需進一步擴大隨訪數據，明確小球囊預擴聯合CDT治療在急性髂股靜脈血栓形成的遠期療效。