腹膜后入路與腹腔入路腹腔鏡手術治療大體積腎癌的臨床療效分析

褚校涵 徐琳琳 許長寶 王曉甫 苗福啟 王亞園 周德志

1 鄭州大學第二附屬醫院，河南省鄭州市 450014; 2 河南醫學高等專科學校

腎癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤。近年來，由于檢查技術的進步以及人口老齡化的加重，腎癌發病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害患者生命健康[1]。腎癌傳統上常采用開放手術治療，近年來，微創手術技術發展迅速，腹腔鏡技術逐漸應用于腎癌的治療，腹腔鏡手術較傳統手術具有創傷小、恢復快的優勢，故備受臨床工作者的推崇[2-3]。有研究顯示，大體積腎癌(腫瘤直徑>7cm)采用腹腔鏡手術療效不亞于傳統開放性手術[4-5]，但目前對于腹腔鏡手術治療大體積腎癌選用何種手術入路尚有一定爭議。本研究旨在探討大體積腎癌采用腹膜后入路與腹腔入路腹腔鏡手術治療的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2018年5月在鄭州大學第二附屬醫院泌尿外科行腹腔鏡手術的72例腫瘤直徑>7cm的腎癌患者作為研究對象。患者均自愿參加并簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。納入標準：(1)符合腎癌診斷標準[3]；(2)腫瘤直徑>7cm；(3)有腹腔鏡手術指征。排除標準：(1)精神病患者；(2)心、肝功能障礙的患者；(3)有腹部手術史的患者；(4)嚴重營養不良者；(5)合并其他惡性腫瘤者。將患者以隨機數字表法分為觀察組(n=36)和對照組(n=36)。觀察組男20例、女16例，年齡50～72歲，平均年齡(61.28±5.45)歲，腫瘤直徑(8.12±0.54)cm，BMI 20.15±2.13，術前肌酐(76.86±5.25)μmol/L，腫瘤部位：左腎19例、右腎17例。對照組男22例、女14例，年齡51～71歲，平均年齡(60.35±5.52)歲，腫瘤直徑(8.23±0.51)cm，BMI 20.18±2.15，術前肌酐(75.65±5.16)μmol/L，腫瘤部位：左腎18例、右腎18例。兩組患者的基本信息比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 觀察組患者經腹膜后入路進行腹腔鏡手術，健側臥位，全麻，在腋后線與肋緣交點處做2cm切口，置入氣囊，使后腹膜間隙擴張，腋前線肋下置入5mm Trocar套管、腋中線髂嵴置入10mm Trocar套管，皮膚切口處10mm Trocar套管，分離膈肌與髂血管之間的背側腎周筋膜，游離生殖靜脈，暴露輸尿管，游離腎動靜脈，分離腎臟腹側面，通過Hem-o-lok美國威克結扎夾處理輸尿管及腎蒂血管，切除患腎，取出標本。對照組患者經腹腔入路行腹腔鏡手術，患者健側斜臥位，全麻，臍旁切一小口，建立氣腹，并置入10mm Trocar套管，在患側腹直肌外緣肋緣下置入第二個10mm Trocar套管，患側腋前線平臍水平處置入5mm Trocar套管。若為右側手術，需在劍突下多置入一個5mm Trocar套管，以挑起肝臟，方便切開升結腸旁溝側腹膜，將升結腸游離，將結腸及十二指腸以Kocher法牽到內側，將結腸外側腹膜于患者左側切開，將結腸脾曲、降結腸推向內側，然后游離生殖靜脈，暴露輸尿管，將輸尿管及腎下極挑起，游離腎動靜脈，腎蒂血管，以Hem-o-lok美國威克結扎夾處理，切除患腎，游離腎臟背側，清掃淋巴結，取出標本。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標，包括手術出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間。(2)應激反應情況，記錄患者術前1d與術后1d中心靜脈壓、平均動脈壓及心率情況。(3)炎癥反應情況，在患者術前1d與術后1d以邁瑞BC-31s全自動血液分析儀檢測血白細胞(WBC)，采用西班牙BioSystems A15全自動特定蛋白分析儀檢測C反應蛋白(C-reactiveprotein，CRP)，以酶聯免疫法檢測白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)水平，采用上海恒遠生物公司的人白介素6酶聯免疫試劑盒，并嚴格按照說明書操作。(4)不良反應情況，包括肺部感染、腸梗阻、傷口延遲愈合、腹膜后血腫、術后胰瘺。

1.4 統計學方法 用SPSS19.0統計軟件對本研究的數據進行分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 觀察組患者手術出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者手術相關指標對比

2.2 應激反應情況 兩組患者術前1d與術后1d中心靜脈壓、平均動脈壓及心率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組患者應激反應情況對比

注：與手術前比較，*P>0.05。1cmH2O=0.098kPa，1mmHg=0.133kPa。

2.3 炎癥反應情況 手術后1d，兩組患者WBC、CRP及IL-6水平均高于手術前，但觀察組低于對照組，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組患者炎癥反應情況對比

注：與手術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4 不良反應情況 發生不良反應的患者均為單一并發癥，觀察組發生不良反應3例，發生率為8.3%，對照組發生4例，發生率為11.1%，組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4兩組患者不良反應情況對比

注：兩組不良反應發生率比較，χ2=0.158，P=0.691。

3 討論

腎癌的主要治療方法有化學治療、放射治療、免疫治療、手術治療等，其中手術治療的臨床療效較為確切，有研究證實，根治性腎癌切除術可有效提高腎癌患者生存率[6]。近年來，微創手術技術迅速發展并已經廣泛應用于腎癌的臨床手術治療中。目前，直徑≤7cm的腎癌多采用腹腔鏡手術治療，臨床療效得到肯定。但對于直徑>7cm的腎癌，由于腫瘤體積較大，且與周圍組織聯系緊密，腹腔鏡下操作空間有限，故多采用傳統的開放性手術[7]。有研究證實，當腎癌直徑>7cm時采用開放性手術和腹腔鏡手術均可取得良好療效，且腹腔鏡手術有創傷小、恢復快的優勢[8-9]。腎癌腹腔鏡手術主要有腹膜后入路與腹腔入路兩種入路方式，但對于哪種手術入路較好，尚有一定爭議。本研究中，觀察組患者經腹膜后入路進行腹腔鏡手術，對照組患者經腹腔入路行腹腔鏡手術，結果顯示，觀察組患者手術出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間均少于對照組，提示經腹膜后入路腹腔鏡手術治療大體積腎癌可減少手術時間及出血量，且可促進患者術后恢復，與黃超等的研究結果[10]一致。因為經腹腔入路腹腔鏡手術為提供較大的操作空間及清晰的視野，需將結腸及十二指腸推至內側，對腸道造成牽拉，故不利于術后腸道功能的恢復，且術中需要游離和切開側腹膜、后腹膜，增加了手術時間及手術出血量，手術創傷較大，故不利于患者術后康復，增加患者術后住院時間。

本研究中兩組患者術前1d與術后1d應激反應指標無明顯差異，提示手術入路的選擇對患者應激反應無明顯影響。本研究中，手術后1d，兩組患者WBC、CRP及IL-6水平均高于手術前，但觀察組低于對照組，提示腹腔鏡手術均可導致機體出現炎癥反應，但經腹膜后入路腹腔鏡手術對機體炎癥反應影響較小。與張進等[11]的研究結果一致。因為無論哪種手術入路均屬于創傷性操作，故均可導致機體出現炎癥反應，另外，經腹膜后入路腹腔鏡手術由于創傷小，對腹腔臟器影響較小，且手術路徑較淺，故炎癥反應較輕。本研究中，兩組患者不良反應發生率的差異無統計學意義，提示大體積腎癌患者腹腔鏡手術不良反應與手術路徑無關，與陳光等[12]的研究結果相一致。

綜上所述，經腹膜后入路較腹腔入路腹腔鏡手術治療大體積腎癌療效更佳，且對機體炎癥反應影響較小。