翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)后繃帶鏡的應(yīng)用

張秀麗，楊 星，張 明，劉 釗

0引言

原發(fā)性翼狀胬肉是全球眼表疾病中的常見病、多發(fā)病，中國人口中原發(fā)性翼狀胬肉的總體患病率達(dá)到9.9%，與世界總體患病率10.2%相近[1]。最新研究表明，翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制主要與環(huán)境因素相關(guān)，其中紫外線照射可引起角膜緣上皮干細(xì)胞增殖率降低和干細(xì)胞樣特征的損失這一結(jié)論已經(jīng)得到證實(shí)[2-3]；而及時手術(shù)是翼狀胬肉最為有效的治療方法，近年來隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)已經(jīng)成為了翼狀胬肉切除的主要手術(shù)方式。然而，很多患者在手術(shù)后訴眼部異物感、疼痛、流淚、眼紅等不適癥狀，這不但給患者帶來了身心的痛苦，還不利于患者術(shù)后眼表恢復(fù)。隨著角膜繃帶鏡在臨床中的應(yīng)用，極大程度地減緩了患者的痛苦。因此，本研究擬觀察并分析患者接受翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)后使用角膜繃帶鏡的臨床效果。

1對象和方法

1.1對象本研究為隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，通過醫(yī)院倫理委員會審批。選取2017-11/2018-10在我院眼科接受手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉患者92例92眼，按隨機(jī)數(shù)字表法分為角膜繃帶鏡組和彈性繃帶組，每組各46眼。其中，角膜繃帶鏡組46眼，男26眼，女20眼，年齡42～75(平均59.52±12.04)歲；彈性繃帶組46眼，男22眼，女24眼，年齡39～80(平均59.19±10.44)歲。兩組患者在性別、年齡方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有原發(fā)性翼狀胬肉，胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)2mm及以上，有手術(shù)適應(yīng)證且患者愿意接受手術(shù)，并簽署知情同意書。(2)未合并眼瞼異常、淚道疾病、眼表感染性疾病、青光眼、眼底病等眼科疾病。(3)未患有糖尿病、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能異常等全身系統(tǒng)性疾病。(4)術(shù)前1mo未曾配戴角膜接觸鏡，未曾使用過激素類、非甾體抗炎類滴眼液。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前均給予左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼12次。術(shù)前10min使用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，術(shù)前1min使用安爾碘?III型消毒液沖洗結(jié)膜囊，20g/L利多卡因結(jié)膜下浸潤麻醉(鼻側(cè)胬肉體部球結(jié)膜下和顳上方球結(jié)膜下)。顯微鏡下沿胬肉體部兩側(cè)剪開球結(jié)膜，將胬肉體部球結(jié)膜與結(jié)膜下肥厚組織分離，沿角膜緣弧形剪開球結(jié)膜，將胬肉頭部自角膜表面撕除，胬肉與鞏膜上組織行鈍性分離，于半月皺襞前將胬肉頭、頸、體部切除。銳性剪除角膜、角膜緣和肌止前緣鞏膜面殘留的結(jié)膜下肥厚組織，壓迫止血。于顳上方剪下一與胬肉切除區(qū)大小相符的包含約1mm板層角膜緣的結(jié)膜瓣，將角膜緣側(cè)與創(chuàng)面角膜緣重合，用10-0尼龍縫線將球結(jié)膜移植片與角膜緣和結(jié)膜做間斷縫合并固定于淺層鞏膜上?？p合時注意不能讓球結(jié)膜移植片內(nèi)翻卷曲，移植片下不要留有氣泡。術(shù)畢，角膜繃帶鏡組患者置入治療性角膜接觸鏡，術(shù)后配戴角膜繃帶鏡1wk，給予妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液和3g/L玻璃酸鈉滴眼液，間隔10min，每次1滴，4次/d，1wk后取出角膜繃帶鏡并拆除縫線。彈性繃帶組患者在術(shù)畢時結(jié)膜囊內(nèi)涂紅霉素眼膏，彈性繃帶包眼。本組患者在術(shù)后第1d打開術(shù)眼彈性繃帶，醫(yī)囑同角膜繃帶鏡組，7d后拆除縫線。

表1 術(shù)后角膜上皮愈合情況評分分)

1.2.2觀察指標(biāo)(1)運(yùn)用裂隙燈顯微鏡觀察術(shù)后第1、4、7d角膜上皮創(chuàng)面，并由同一操作者采集眼前節(jié)照片，運(yùn)用Image J軟件對角膜上皮愈合情況進(jìn)行評分，計(jì)算角膜上皮缺損區(qū)面積占翼狀胬肉角膜浸潤區(qū)面積的比值[4]。比值≤33%認(rèn)為愈合好，計(jì)3分；34%≤比值≤67%認(rèn)為愈合一般，計(jì)2分；67%<比值≤100%認(rèn)為愈合差，計(jì)1分。(2)運(yùn)用評價視覺模擬評分法(VAS)評價術(shù)后7d疼痛情況，10cm直線兩端為0分和10分，分別代表無疼痛和劇烈疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上做標(biāo)記，即VAS值。(3)運(yùn)用問卷評分法，評價術(shù)后7d舒適情況(包括異物感、流淚)，3分代表無不適，2分代表輕度不適，1分代表中度不適，0分代表嚴(yán)重不適。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后角膜上皮愈合情況兩組患者角膜上皮愈合評分的組間差異和各時間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時間=88.255，P時間<0.001；F組間=4.555，P組間=0.039；F組間×?xí)r間=1.109，P組間×?xí)r間=0.329)。各時間點(diǎn)組間差異比較：在術(shù)后第1d和第7d，角膜繃帶鏡組角膜上皮愈合情況評分與彈性繃帶鏡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.262、0.155)；術(shù)后第4d，角膜繃帶鏡組角膜上皮愈合情況評分高于彈性繃帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023，表1)。兩組患者時間差異比較：角膜繃帶鏡組中，第1、4、7d的角膜上皮愈合評分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P1-4<0.001，P1-7<0.001，P4-7=0.040)；彈性繃帶組中，第1、4、7d角膜上皮愈合評分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2兩組患者術(shù)后7d疼痛情況運(yùn)用VAS評估患者術(shù)后疼痛情況，角膜繃帶鏡組VAS評分為2.90±1.455分，彈性繃帶組VAS評分為5.86±1.15分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.317，P<0.001)。

2.3兩組患者術(shù)后7d舒適情況運(yùn)用問卷評分法評估患者術(shù)后舒適情況，角膜繃帶鏡組舒適度評分為2.57±0.51分，彈性繃帶組舒適度評分為1.48±0.75分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.546，P<0.001)。

3討論

原發(fā)性翼狀胬肉是常見的眼表疾病，表現(xiàn)為鼻側(cè)球結(jié)膜下纖維血管組織異常增生，呈三角形侵入角膜緣，引起眼表不適和視力下降等癥狀。隨著生活水平的提高和人們對生活質(zhì)量要求提高，越來越多的原發(fā)性翼狀胬肉患者就診并接受手術(shù)治療。目前我院臨床應(yīng)用最廣、療效最好的是翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)，研究表明該方法能明顯降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率[5-6]。雖然手術(shù)方式在不斷地改進(jìn)，但由于手術(shù)的機(jī)械性損傷、角膜神經(jīng)暴露、炎癥因子分泌、縫線暴露等因素，患者在術(shù)后都會有不同程度的眼部疼痛、畏光流淚、眼紅等不適。傳統(tǒng)方式是術(shù)后眼部繃帶加壓包扎以減輕眼部癥狀，但這種方式無法達(dá)到理想效果，患者仍有強(qiáng)烈的不適感。

本研究中，兩組患者術(shù)后第1d角膜上皮愈合情況無明顯差異，而術(shù)后第4d角膜繃帶鏡組患者角膜上皮愈合優(yōu)于彈性繃帶組，術(shù)后第7d兩組患者角膜上皮愈合情況又無明顯差異，說明角膜繃帶鏡可以有效地促進(jìn)角膜上皮愈合。而無論是用角膜繃帶鏡還是彈性繃帶，角膜上皮在術(shù)后隨著時間進(jìn)展，愈合情況均較前明顯好轉(zhuǎn)。此外，角膜繃帶鏡組患者術(shù)后疼痛感低于彈性繃帶組，眼部舒適度也高于彈性繃帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，角膜繃帶鏡不僅可以有效地促進(jìn)角膜上皮愈合，還可以有效地減輕疼痛，提高眼部舒適感，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。角膜繃帶鏡采用硅水凝膠材質(zhì)制成，透氧性好且能夠與角膜緊密貼附，充當(dāng)屏障減輕瞬目對眼表的摩擦，減少角膜創(chuàng)面三叉神經(jīng)末梢的暴露，覆蓋術(shù)后眼表縫線，從而減輕眼部刺激癥狀[7-8]。同時，角膜繃帶鏡還可以吸附部分滴眼液，延長藥物作用時間。

雖然本研究對術(shù)后癥狀觀察主觀性偏強(qiáng)，且未對復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀察，但通過對比我們發(fā)現(xiàn)角膜繃帶鏡可以顯著地減少術(shù)后刺激癥狀，同時促進(jìn)角膜上皮愈合。所以，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)后選擇角膜繃帶鏡不失為一種有效的輔助治療方法。