VEC方案聯合激光治療RB眼內期患兒的效果與安全性

余 瑜，馬曉利，徐艷珍

0引言

視網膜母細胞瘤(retinoblastoma,RB)是一種原發性眼內惡性腫瘤[1]，在1～3歲嬰幼兒時的發病率最高，嚴重危害患兒的視功能和生命[2]。隨著臨床治療技術和水平的提高，目前RB的治療目標發生了根本的變化，從過去的以眼球摘除術為主的保護患兒生命為出發點轉向立足于提高患兒生存質量的綜合保守治療方法，以盡可能保留眼球和有用視功能[3]。近年來國內外研究顯示，VEC方案能縮小RB瘤體，保留眼球[4-5]。為此，本研究回顧性分析我院63例RB眼內期患兒VEC方案治療的效果和安全性，為類似病例的治療提供參考，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取我院2016-01/2018-03 RB眼內期患兒63例102眼作為研究對象，根據年齡分為≤1歲組23例36眼，男14例，女9例，年齡3月齡～1歲，平均年齡9.7±1.6月齡，眼赤道部以前17眼，眼赤道部以后19眼；Reese-Ellsworth(R-E)分期Ⅰ～Ⅲ期25眼，Ⅳ期6眼，Ⅴ期5眼；>1歲組40例66眼，男23例，女17例，年齡>1～5(平均2.7±0.9)歲，眼赤道部以前34眼，眼赤道部以后32眼，R-E分期Ⅰ～Ⅲ期46眼，Ⅳ期11眼，Ⅴ期9眼。納入標準：經我院醫學倫理委員會批準，確診的RB眼內期患兒，經家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：其他眼部疾病和腫瘤患兒。兩組性別、R-E分期構成、瘤體位置差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2.1治療方法兩組均采用VEC方案：第1d，1.5mg/m2長春新堿靜脈滴注，150mg/m2依托泊苷靜滴；第1、3d，560mg/m2卡鉑靜脈滴注；每4wk 1次，共6次。同時給予復方磺胺甲惡唑預防感染。化療過程中如疾病進展則聯合鞏膜敷貼放射療法、冷凍治療、激光光凝治療、外放射治療等，仍不能控制行眼球摘除術。化療期間定期查眼底，每1療程前檢查心電圖、X線胸片，采集靜脈血檢查血、尿、便常規、肝、腎功能及心肌酶；3mo檢查同位素腎圖、聽力。化療緩解與未進展患兒于第5次和第6次治療結束后加行激光治療，目標溫度5℃～60℃。

1.2.2觀察指標治療前、末次隨訪由同一高年資醫生參照卜戰云等[5]報道方法于間接檢眼鏡與超聲下測量腫瘤厚度與基底直徑。毒副反應參照世界衛生組織制定標準[6]。

療效判定標準：參照國際抗癌聯盟制定的療效標準，緩解：超聲下測量腫瘤厚度、腫瘤基底直徑較治療前減少>30%；無變化：超聲下測量腫瘤厚度、腫瘤基底直徑較治療前減少≤30%，或較治療前增加≤25%；進展：超聲下測量腫瘤厚度、腫瘤基底直徑較治療前增加超過>25%。

2結果

2.1療效比較兩組患兒均完成治療。≤1歲組緩解率為75.0%，>1歲組緩解率為92.4%，兩組緩解率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2腫瘤厚度與基底直徑變化≤1歲組進展5眼，>1歲組進展1眼均行眼球摘除，其余患眼治療后腫瘤厚度與基底直徑均明顯小于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前腫瘤厚度與基底直徑差異無統計學意義(P>0.05)。>1歲組治療后腫瘤厚度與基底直徑均小于≤1歲組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。

表1 兩組患兒療效比較眼(%)

2.3安全性觀察兩組患兒化療后毒副反應比較無差異，見表3。

3討論

RB是惡性程度較高的眼內腫瘤，如無有效的治療措施，死亡率高達100%，但RB同時又是可治愈腫瘤之一，只要診斷及時，治療措施得當，患兒存活率近100%，甚至可保留部分視力。全球每年RB的發病率約為1/20000～1/16000[7]，其中約1/10的患兒在我國，而且多為3歲以下嬰幼兒[8]。我院2016-01/2018-03收治的63例患兒中3歲以下52例(82.5%)。目前RB的發病機制仍未完全闡明，有研究認為可能是由于孕婦妊娠期飲食結構中水果、蔬菜缺乏有關。在歐美等發達國家，RB已是一種可治愈的腫瘤，患兒5a治療的生存率可達95%以上，明顯高于我國相關文獻報道的患兒70%左右[9]，可能與我國腫瘤診斷較晚有關，對RB的診治國內至今仍無長期的大樣本、多中心研究資料，因此經驗相對不足。

目前，RB的治療手段包括局部化療、全身化療、球內注藥眼內化療、局部敷貼、激光光凝、放療、冷凍、眼球摘除術等[10]。從近年來國內外文獻的治療方式來看，化療結合局部治療已占據主導地位[11]，多數學者認為全身化療必須結合激光、冷凍等局部治療才能控制腫瘤[12]。因為盡管全身化療可縮小腫瘤，但單用化療治愈的RB病例未見報道。Wilson等[13]研究顯示，在全身化療后未行激光或冷凍治療，患兒在完成6個周期化療后RB進展率達92%。孫紅等[14]采用化學減容術聯合局部加強治療9例RB眼內期，治療后腫瘤基底最大直徑平均縮小37.2%，厚度平均縮小46.7%，患者均未發生肝腎功能、白血病及聽力損害。但Wilson、孫紅等未對不同年齡患兒的治療情況進行觀察。本研究采用長春新堿、依托泊苷靜滴和卡鉑的VEC全身化療方案，在第5、6個周期化療結束后聯合激光局部治療，總體緩解率86.3%，其中>1歲組患兒緩解率達92.4%，明顯高于≤1歲組的75.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。低齡組患兒緩解率較低的原因可能與腫瘤的位置、瘤體細胞分化程度有關。腫瘤位置越靠后，治療難度越大。由于RB的惡性程度較高，為提高患兒生存率，本研究中≤1歲組進展5眼，>1歲組進展1眼均行眼球摘除，其余患眼治療后腫瘤厚度與基底直徑均明顯小于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。>1歲組治療后腫瘤厚度與基底直徑均小于≤1歲組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

VEC方案的主要毒副作用是卡鉑的耳腎毒性[15-16]。Smits等[17]對接受卡鉑化療后的25例RB患兒進行了定期聽力檢查，在25mo的隨訪中無1例聽力異常。本組63例VEC方案治療的RB患兒中≤1歲組各有1例輕度骨髓抑制和肝功能損害，>1歲組有2例輕度骨髓抑制，1例輕度肝功能損害，且都有輕度消化道癥狀和脫發，但所有患兒均能耐受治療，無1例聽力損害和腎功能損害病例，與Smits等報道基本相符。總體來講，VEC方案治療眼內期RB是安全的。

表2 兩組患兒治療前后腫瘤厚度與基底直徑比較

注：aP<0.05vs同組治療前。

表3 兩組患兒化療毒副反應比較例

5卜戰云, 鄭嵩山, 柳曉輝, 等. 眼眶海綿狀血管瘤診斷和治療的臨床分析. 中華實驗眼科雜志2015；33(9)：829-833