玻璃體腔注射雷珠單抗聯合玻璃體切除術治療PDR的療效

尚利曉，崔冠一，魏 菁

0引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病并發癥中最嚴重的微血管病變之一，眼底病理變化具有顯著特異性[1]，其中增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是視網膜病變中最嚴重的一類，主要表現為眼底視網膜新生血管和纖維增殖，出現玻璃體脫離和反復積血、吸收障礙，導致纖維組織增生，形成纖維條索，嚴重者出現牽拉性視網膜脫離，甚至失明[2-3]。國外學者Machemer發明了玻璃體注吸切割器[4]，臨床醫師能在患者眼球閉合狀態下完成玻璃體切割術，手術操作簡便、創傷小、療效確切，該設備的發明對于糖尿病眼病的治療具有里程碑意義[5]。玻璃體切除術是目前治療PDR的最有效治療手段[6]，可清除玻璃體腔內積血，抑制視網膜內新生血管形成，但術中切除時易造成出血，可能會影響手術視野，延長手術時間，增加術中及術后并發癥，不利于視力恢復。有研究表明[7]，血管內皮生長因子可以促進PDR病程的發展，因此在玻璃體腔注射抗VEGF藥物可以有效地抑制新生血管的生長，減少玻璃體切割術的并發癥。本研究主要觀察玻璃體腔注射雷珠單抗聯合玻璃體切除術治療PDR的臨床療效。

表1 兩組患者的基本資料比較

注：A組：術前玻璃體腔注射雷珠單抗；B組:術前未行玻璃體腔注射雷珠單抗。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2016-05/2017-05于本院眼科住院治療并行玻璃體切除術治療的PDR患者60例66眼。根據治療方案不同分為兩組，A組30例33眼患者術前3～5d玻璃體腔注射雷珠單抗，B組30例33眼患者術前未行玻璃體腔注射雷珠單抗。其中A組男14例15眼，女16例18 眼，平均年齡54.05±0.81歲，病程17.12±8.91a，其中PDR Ⅴ期15眼，Ⅵ期18眼；B組男15例19 眼，女15例14 眼，平均年齡53.82±1.03歲，病程16.22±7.89a，其中PDR Ⅴ期16眼，Ⅵ期17眼。本研究已通過醫院倫理委員會審批及試驗注冊，且受試者家屬知情同意。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

1.1.1納入標準(1)所有患者均確診為2型糖尿病患者；(2)確診為PDR患者，且為Ⅴ期、Ⅵ期和有玻璃體積血者，符合2014年眼底病學組DR分類標準[7]；(3)性別不限，年齡18～75歲；(4)具有明顯手術適應證：玻璃體反復出血，出血量大，不易吸收者；存在視網膜剝脫或視網膜纖維增殖；(5)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準(1)眼科手術史者；(2)青光眼病史；(3)存在甲狀腺相關眼病等疾病；(4)存在心力衰竭、腦血管疾病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、血液系統疾病者。

1.2方法

1.2.1術前檢查兩組患者術前空腹血糖控制在4～8mmol/L，接受常規化驗和眼部檢查，如視力、眼壓、視野、眼底鏡檢查、裂隙燈檢查、眼底彩超等。

1.2.2抗VEGF藥物玻璃體內注射A組患者平臥位于手術臺，采用鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉，在角膜緣后3.5～4mm經結膜于睫狀體平坦部垂直進針，通過瞳孔觀察針頭是否在玻璃體內，然后注入0.5mL(0.5mg)雷珠單抗注射液，拔針后按壓1～2min。術后3～5d進行玻璃體切除術。

1.2.3玻璃體切除術兩組患者采用玻璃體切除術，經球后神經阻滯麻醉后，采用眼部三通道鞏膜切口行玻璃體切除術。對于存在玻璃體未完全后脫離的情況，術中造玻璃體后脫離，并盡量將所有玻璃體切除完全；對于視網膜有增殖性改變或有牽拉性視網膜脫離者采用玻璃體切割術聯合視網膜手術[8]。對于術中難以識別的透明視網膜前膜，采用曲安奈德(TA)染色將視網膜剝離。對于增殖膜，由于其與視網膜緊密粘連的特點，眼內電凝止血后，采用玻璃體切割頭小心切斷其與周圍的聯系，不能強行剝離，避免形成醫源性裂孔。對于視網膜廣泛增殖并伴有視網膜脫離情況，視網膜剝離后采用硅油填充。手術結束后所有患者均采用地塞米松眼膏包扎。

表2 兩組患者術中醫源性視網膜裂孔和出血發生情況比較眼(%)

注：A組：術前玻璃體腔注射雷珠單抗；B組：術前未行玻璃體腔注射雷珠單抗。

表3 兩組患者術后視力變化眼(%)

注：A組：術前玻璃體腔注射雷珠單抗；B組：術前未行玻璃體腔注射雷珠單抗。

1.2.4觀察指標觀察兩組患者術中醫源性視網膜裂孔、玻璃體內出血情況，術后觀察兩組患者視力和并發癥發生情況。術后視力改善情況評價[9]：(1)改善：在標準視力表上視力提高2行；(2)不變：在標準視力表上視力下降或提高≤1行；(3)下降：在標準視力表上視力下降≥2行。

2結果

2.1兩組患者術中醫源性視網膜裂孔和玻璃體內出血發生情況比較術中兩組患者均出現醫源性視網膜裂孔、玻璃體內出血，A組醫源性視網膜裂孔眼數、術中玻璃體內出血發生率均小于B組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.2兩組患者術后視力變化術后兩組患者視力較術前變化明顯，A組視力改善優于B組，差異有統計學意義(H=18.76，P<0.05，表3)。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況眼(%)

注：A組：術前玻璃體腔注射雷珠單抗；B組：術前未行玻璃體腔注射雷珠單抗。

2.3兩組患者術后并發癥發生情況手術治療后，A組術后玻璃體內出血、高眼壓和黃斑水腫眼數較B組少，差異有統計學意義(P=0.005、0.002、0.003，表4)。

3討論

糖尿病是一種臨床常見的慢性終身性疾病[10-11]，近年來其發病率逐年遞增，國際糖尿病研究調查報告顯示[12]，我國約有9 000萬糖尿病人群，位居全球第一。相關研究顯示[13]，70%以上的糖尿病患者會出現全身小血管和微血管病變，導致微循環障礙，出現視網膜病變、周圍血管病、腎小球血管病等疾病，嚴重影響人們的身體健康和生活質量。糖尿病視網膜病變是其最常見并發癥[14]，根據是否存在新生血管分為PDR和非增殖性糖尿病視網膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)，其中PDR影響視力最嚴重，常導致患者不可逆的視功能損害，其中玻璃體積血、視網膜增殖膜、視網膜裂孔、牽拉性視網膜脫離等是造成視力下降的主要原因[15]。玻璃體切除術仍是目前主要的治療手段[16]，其能有效清除玻璃體腔內的積血，切斷新生血管膜、纖維增殖膜，解除增殖的纖維條索對視網膜的牽拉，恢復視網膜正常結構，同時能夠有效清除玻璃體腔內異常增生的病理性因子，能及時有效地改善PDR相關癥狀，具有相當重要的治療價值。有研究顯示，應用抗VEGF藥物輔助玻璃體切除術治療PDR，可明顯減少術中、術后出血和減輕視網膜水腫的風險，降低手術難度[17]。VEGF是PDR患者發生視網膜新生血管和血-視網膜屏障破壞的重要因子，也是DR發展的主要原因，玻璃體腔注射抗VEGF藥物可減少視網膜血管滲漏，還可降低患者黃斑中心凹視網膜厚度，提高視力[18]。

本研究采用術前注射雷珠單抗聯合玻璃體切除術對比單純行玻璃體切除術治療PDR患者，結果顯示A組醫源性視網膜裂孔眼數、術中玻璃體內出血發生率均小于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后組間比較，A組視力改善優于B組，差異有統計學差異(P<0.05)；術中A組患者醫源性視網膜裂孔眼數、玻璃體內出血發生率均少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；手術治療后，A組玻璃體內出血、高眼壓和黃斑水腫眼數較B組少，差異有統計學意義(P<0. 05)。這說明，術前注射雷珠單抗聯合玻璃體切除術治療PDR患者，可良好地保護并提高患者術后的視力，減少對視網膜的機械損傷，減少術中、術后并發癥，有利于術后視力恢復。

綜上所述，在玻璃體切除術前進行玻璃體腔注射雷珠單抗有利于提高PDR患者視力，減輕黃斑水腫和并發癥的發生，降低玻璃體切除術的難度，提高患者治愈率。