青少年近視配戴角膜塑形鏡前后眼軸長度的變化

楊琳娟，張小玲，李文靜，趙亞玲，史 強，吳 捷

0引言

近視是指外界平行光線通過眼球屈光系統后聚焦于視網膜前，是最常見的眼科疾病之一。近年來，青少年近視患病率呈現逐年增高的趨勢，且發病年齡逐漸提前[1]。中低度近視本身并不可怕，但因需配戴框架眼鏡而導致生活和運動不便。高度近視尤其是超高度近視(屈光度≥-8.00D)時眼軸過度延長會帶來如視網膜脫離、視網膜脈絡膜萎縮、黃斑出血、黃斑裂孔、青光眼等諸多并發癥，這些病變會嚴重影響視力和視覺質量，甚至造成不可逆的視力損傷。高度近視已經成為我國盲和低視力的主要原因[2-3]。研究證明近視發病年齡越早，成年后高度近視的可能性越大[1,4]。青少年隨著近視度數增長，前房深度加深，玻璃體腔和眼軸長度會逐漸延長，而眼軸延長是衡量近視度數發展的一個最重要臨床指標[5]。

近年來角膜塑形術在控制青少年近視增長方面顯示出了巨大的優勢，使近視增長延緩45%～55%左右，得到眼科界及家長的廣泛認可[6-7]。但我們在臨床工作中發現配戴角膜塑形鏡對青少年眼軸增長的控制效果不盡相同，有的孩子效果理想，有的孩子效果不盡如人意。患者自身生物因素(配戴前屈光度、起始治療年齡、性別等)是否會影響眼軸變化速度是個值得探討的問題，本文就上述問題進行了探索。本研究以2014-07/2017-10在西安交通大學第一附屬醫院眼視光中心配戴角膜塑形鏡的8～16歲青少年近視102例為研究對象，觀察其配戴角膜塑形鏡前后眼軸長度的變化。

1對象和方法

1.1對象以2014-07/2017-10在西安交通大學第一附屬醫院眼視光門診診斷為近視并配戴角膜塑形鏡的8～16歲青少年為研究對象。納入標準：(1)所有患眼矯正視力均達到最佳矯正視力(1.0及以上)；(2)家長及青少年愿意接受角膜塑形鏡治療，且堅持規律隨訪≥3a；(3)順規散光≤-1.50D，逆規散光≤-1.00D；(4)未配戴過硬性角膜接觸鏡。排除標準：(1)遠視、弱視及眼部器質性病變者；(2)圓錐角膜、角膜屈光手術后、青光眼、干眼癥及眼部炎癥急性期；(3)有接觸鏡或者接觸鏡護理液過敏史。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者及其監護人知情同意并簽定知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集青少年102例均配戴四區五弧設計角膜塑形鏡，產品基質材料為Boston EM,鏡片總直徑10.0～10.6mm，光學區直徑6.2mm,鏡片中心厚度0.22±0.02mm，其肖氏硬度為75～80，透氧系數(DK)：127,折射率：1.435。在配戴鏡片后第1d，1、2wk，1、3mo按時復診，分別進行裸眼遠視力、綜合驗光、角膜地形圖、角膜熒光素染色檢查等。后期每3mo復查1次，每年測量眼軸1次。如無特殊情況，均建議患者堅持每晚配戴，鏡片每1～1.5a更換，對于鏡片劃痕污損嚴重者應及時更換。102例患者均夜間配戴四區五弧設計的角膜塑形鏡，目標降度-5.00D。球鏡度數>-5.00D者，配戴角膜塑形鏡至少1mo，殘余屈光度穩定后白天聯合框架眼鏡進行全矯。初始治療前詢問并記錄患者基本信息(性別、年齡、近視發生年齡、初始近視屈光度、開始戴鏡年齡、是否配戴過角膜塑形鏡或進行過屈光手術、父母近視史等)。

1.2.2一般檢查使用標準對數視力表(GB11533-2011)查裸眼遠視力，戴鏡視力。近視力、眼壓、電腦驗光、綜合驗光(根據患者年齡及近視屈光度，選擇小瞳或睫狀肌麻痹驗光，睫狀肌麻痹藥物有復方托吡卡胺和環噴托酯)、淚液分泌時間及淚膜破裂時間、眼位、融合能力和調節能力、立體視覺、角膜曲率及角膜地形圖、前節OCT、角膜內皮細胞計數等。由同一驗配醫生對患者進行詳細的裂隙燈顯微鏡檢查和眼底檢查，排除配戴角膜塑形鏡禁忌證。

1.2.3眼軸測量每年測量眼軸(IOL Master)一次并記錄，所有患者眼軸由同一醫生進行測量，每次連續測量5次，取其平均值。

1.2.4驗光(1)電腦驗光：電腦驗光儀(ACCUREF-K 9001)，每位患者重復測量3次，取其平均值。(2)客觀驗光：視網膜檢影法，使用帶狀光檢影鏡(YZ24D帶狀光檢影鏡)。(3)綜合驗光：采用綜合驗光儀NIDEK,COS5100進行主觀驗光，MPMVA法，達到單眼最佳矯正視力之最低負鏡度。所有患者驗光均由同一位驗光師完成。

2結果

2.1患者一般情況研究對象共102例，年齡8～16(12.25±2.27)歲，男49例(48.0%)，女53例(52.0%)；低齡組(小學生組，≤12歲)52例(51.0%)，大齡組(中學生組，>12歲)50例(49.0%)；低度近視組：≤-3.00D者33例(32.4%)，中度近視組：-3.25～-4.75D者44例(43.1%)，高度近視組(夜戴角膜塑形鏡聯合白天全矯框架眼鏡組)：≥-5.00D者25例(24.5%)。

2.2患者戴鏡前后的眼軸變化青少年102例配戴角膜塑形鏡前眼軸長度25.10±0.76mm，3a后增長0.42±0.37mm。男生戴鏡前眼軸長度25.36±0.85mm，女生24.85±1.00mm,戴鏡3a后男生眼軸增長0.48±0.35mm，女生增長0.37±0.38mm；低度近視組戴鏡前眼軸長度24.36±0.78mm，中度近視組25.18±0.67mm，高度近視組25.93±0.90mm，戴鏡3a后低、中、高度近視組眼軸分別增長0.65±0.35、0.32±0.37、0.30±0.29mm；低齡組戴鏡前眼軸長度24.89±0.91mm，高齡組25.32±0.97mm，戴鏡3a后低齡組眼軸增長0.60±0.35mm，大齡組增長0.23±0.28mm，見表1。

重復測量數據的方差分析結果顯示：不同性別、不同戴鏡前屈光度、不同起始治療年齡的青少年配戴角膜塑形鏡后不同時間點眼軸增長差異有統計學意義(性別：F時間=87.212，P時間<0.001；F組間=14.410，P組間<0.001；屈光度：F時間=91.004，P時間<0.001；F組間=24.987，P組間<0.001；年齡：F時間=101.624，P時間<0.001；F組間=15.710，P組間<0.001)。另外，研究結果提示，配戴時間和戴鏡前屈光度、起始治療年齡之間均存在交互作用(F=6.839、13.664，均P<0.001)，提示戴鏡前屈光度較高者(中高度近視)戴鏡后眼軸增長速度慢于屈光度較低者(低度近視)，起始治療年齡較大者(大齡組)眼軸增長速度慢于起始治療年齡較小者(低齡組)，見圖1、2。但配戴時間和性別之間無交互作用(F=0.292，P=0.695)，男女性戴鏡后的眼軸變化速率未見差異，見圖3。

3討論

我國近視患病率逐年升高且呈低齡化的趨勢，若青少年近視后不控制或者控制不理想，一旦形成高度近視就會帶來諸多不良后果。兒童及青少年期是控制近視增長的最佳時期,采取有效手段和方法控制延緩青少年近視進展是亟待關注和解決的問題。現代角膜塑形鏡利用其特殊的逆幾何設計方法，被眼科界普遍認為是一種安全有效，非手術且可逆地控制青少年近視增長的屈光矯正手段，通過夜晚睡眠配戴，白天即可達到滿意的裸眼視力[7-9]。

表1 患者配戴角膜塑形鏡前后眼軸長度變化

圖1 不同程度近視戴鏡前后眼軸長度的變化。

圖2 低、大齡組戴鏡前后眼軸長度的變化。

圖3 不同性別戴鏡前后眼軸長度的變化。

本次研究中102例青少年配戴角膜塑形鏡3a后，眼軸增長0.42±0.37mm，低、中、高度近視組眼軸分別增長0.65±0.35、0.32±0.37、0.30±0.29mm。中高度近視眼軸增長速度明顯慢于低度近視，高度近視組眼軸增長最慢。對于高度近視的青少年來說，由于角膜塑形鏡降度(-5.00D)的限制，加之白天仍需配戴殘余度數的框架眼鏡使得孩子和家長出于對角膜塑形效果的不確定性及白天仍需配戴框架眼鏡的麻煩而放棄使用角膜塑形鏡。所以關于高度近視使用角膜塑形鏡的效果報道較少。

本研究中共25例高度近視青少年配戴降度為-5.00D的角膜塑形鏡，1mo后進行綜合驗光，白天配戴全矯框架眼鏡矯正殘余屈光度，結果顯示3a眼軸增長僅為0.30±0.29mm。Charm等[10]發現對于≥-5.00D近視的青少年來說，采取夜戴降度-4.00D角膜塑形鏡聯合白天殘余度數全矯框架眼鏡者眼軸增長僅為0.19±0.1mm，單純配戴框架眼鏡者增長0.51±0.32mm(P=0.005)。羅銘等[11]對9～15歲青少年高度近視患者36例69眼經過隨訪觀察2a發現，經夜間配戴降度-5.00D的角膜塑形鏡聯合白天配戴殘余屈光度全矯框架眼鏡后1a，近視度數無增加，眼軸無改變，近視未進展。聯合矯正2a后，眼軸增長0.19±0.28mm，近視僅有輕度進展。與我們本次研究結果一致。

本次研究重復測量數據的方差分析結果顯示：配戴時間與戴鏡前屈光度、起始治療年齡之間均存在交互作用(F=6.839、13.664，均P<0.001)，提示戴鏡前屈光度較高者(中高度近視)戴鏡后眼軸增長速度慢于屈光度較低者(低度近視)，起始治療年齡較大者(大齡組)眼軸增長速度慢于起始治療年齡較小者(低齡組)；但配戴時間和性別之間無交互作用(F=0.292，P=0.695)，男女性戴鏡后的眼軸變化速率未見差異。Chen等[9]對35例配戴角膜塑形鏡和23例配戴框架眼鏡的青少年觀察2a發現，角膜塑形鏡組眼軸增長比框架眼鏡組慢52%，眼軸增長和初始配戴年齡有關(P=0.02)。此次研究結果顯示，與我們研究結果一致的是，Cho等[12]發現配戴角膜塑形鏡者初始近視度數較低時眼軸增長較快，Hiraoka等[8]也有相同的研究結果。符愛存等[13]對166例6～15歲近視患者分別配戴全矯單焦框架眼鏡(82例)和角膜塑形鏡(84例)，收集其性別、年齡、基礎眼軸長度和戴鏡2a后眼軸增加量等參數。分析各參數對眼軸增加量的影響，結果發現基礎近視度數越高，基礎眼軸越長的近視患者配戴角膜塑形鏡的效果較框架鏡好。現代角膜塑形鏡是四區五弧設計，基弧區和反轉弧區的設計與所需降低度數相關，度數越高則基弧越平坦，反轉弧越陡峭，這樣才能形成良好的視覺質量[14]。但這樣的設計勢必造成高度近視反轉弧區陡峭，使角膜中央區相對平坦，周邊角膜相對陡峭，也就形成了讓周邊屈光成像越往近視方向漂移，視網膜周邊形成近視離焦，這有可能是高度近視配戴效果優于中低度近視的原因[15]。周珺等[16]對56例7～16歲配戴角膜塑形鏡1a的青少年資料進行分析，顯示治療年齡是影響眼軸變化的主要因素(F=86.910，P<0.001)，與眼軸變化量呈負相關，即隨著患者治療年齡的增大，眼軸的增長逐漸減緩。與本次研究結論一致。但有研究表明，年幼的近視患者眼軸增長速度較快，其較年長的患者更能從角膜塑形鏡的治療中獲益[17]。本次研究提示高度近視者配戴角膜塑形鏡后眼軸增長慢于低度近視，除了屈光度以外可能也有配戴時間的影響，因為屈光度偏高的患者，塑形鏡治療時反彈速度快，程度明顯，如果不規律配戴，則第2d戴鏡視力或裸眼視力會明顯下降，影響正常的工作和學習。因此，高度近視患者配戴角膜塑形鏡會比較規律，且戴鏡時間也能得到保證。另外青少年近視度數較高者，父母或其自身均會比較關注用眼健康，因此，無論是在學習或生活中都會刻意糾正不良用眼習慣，注意用眼衛生，盡量減少環境因素帶來的不良影響。年齡較大的孩子，隨著年齡增長，近視發展的速度有逐漸減緩的趨勢，這對研究結果會造成一定影響。同時年齡較大的孩子不僅遵醫行為會勝過年齡較小者，同時自控能力也會增加，善于糾正可能導致近視增長的不良生活習慣及用眼習慣。這或許也是年齡較大者近視增長慢于較小者的可能原因。

綜上所述，低、中、高度近視青少年配戴角膜塑形鏡后眼軸長度均有增長，高度近視青少年夜間配戴角膜塑形鏡聯合白天全矯框架眼鏡眼軸增長速度慢于低中度近視者。